美國的口腔治療操作中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是很重要的環(huán)節(jié)。

以前在國內不少可用可不用局部麻醉劑的Case，到了美國基本上全部都會用到局麻藥。非常典型的例子，國內很多病人或家屬會擔心用局麻藥影響智力，很多時候“能忍則忍”，而美國的大多數(shù)病人則是害怕打麻藥的過程會疼，有的時候會主動要求加用其他鎮(zhèn)靜措施。一開始會腹誹Caucasian患者“嬌氣怕疼”，后來發(fā)現(xiàn)其實這是有點科學基礎的，不同人種體內代謝麻醉劑的肝藥酶活性不同，加上麻醉不完善的確會給患者帶來痛苦，也會影響治療的順利進行，也就對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜愈加重視起來。

在各種口腔麻醉鎮(zhèn)靜措施中，笑氣的普及率越來越高，有數(shù)據(jù)顯示美國目前約有40%的牙醫(yī)使用笑氣麻醉。記得幾年前國內一般只有兒童口腔科使用笑氣，現(xiàn)在應該也逐漸應用到成人患者當中了。這篇文算是半科普性質，簡要介紹美國口腔科的笑氣麻醉。

首先，一起來回想下中學化學關于笑氣的知識。這貨的化學名是一氧化二氮或氧化亞氮，室溫下無色（據(jù)說）有甜味氣體，分子量約為44，比空氣重，氧化劑，能助燃，很早就被用于口腔科麻醉。最初因為吸入后有欣快感，致人發(fā)笑，故得小名“笑氣”。

接下來，我們從醫(yī)生的角度來看看笑氣。這種氣體本身對人類來說其實相當安全，不是抗原不會引起過敏反應，基本不會抑制呼吸或心血管功能，很少有絕對禁忌癥。笑氣在血液里是物理溶解并且血液溶解度低（Blood/GasCoefficient 0.47），不會和氧氣競爭血紅蛋白，吸入大約3~5分鐘就可以達到氣體交換平衡，能夠滴定濃度。目前的儀器設計從機制上杜絕了過量使用問題。笑氣的最低肺泡有效濃度（在一個大氣壓力下，50%的人或動物對傷害性刺激(如切皮)喪失逃避性運動反應時，肺泡氣內吸入麻醉藥的濃度。）是105%，所以常規(guī)情況下笑氣是不會導致全身麻醉的。

但是，笑氣也不是全無缺點。患者呼出的笑氣需要被當做廢氣妥善處理排出診室，因為長期慢性吸入笑氣對人體是有潛在危害的。笑氣能夠通過胎盤，慢性笑氣暴露可能致畸，所以不建議孕期婦女使用。使用笑氣可能會導致心理成癮，在美國已有不少關于口腔診所員工甚至口腔醫(yī)生對笑氣成癮的報告。不少患者使用笑氣麻醉濃度超過50%時，可能會出現(xiàn)幻覺、煩躁不安等狀態(tài)。笑氣還會抑制甲硫氨酸合成酶，過量使用可能導致貧血和神經病理癥狀（如麻木）。

再接下來，我們以口腔醫(yī)生的角度，看看笑氣在口腔科的適應證、相對禁忌癥和具體用法。

笑氣適用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制惡心反射，并且可以擴張血管。笑氣有中樞鎮(zhèn)痛作用，大概相當于10mg嗎啡的效果，可以輔助加強局麻效果，或者單獨用于簡單的牙周刮治和牙體淺層修復治療。鎮(zhèn)靜作用主要體現(xiàn)在病人使用后會有欣快感，減少對牙科治療的恐懼感。抑制惡心反射在為某些病人拍根尖片或者取印模時是很實用的作用。擴張血管則有助于維持靜脈通道，方便為病人同時進行靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。不過血管擴張也同時會加快散熱，所以如果長時間使用笑氣可能需要提前給病人準備厚外套或小毯子以便保溫。

笑氣吸入麻醉的相對禁忌癥包括病人/監(jiān)護人不同意使用、鼻腔阻塞或上呼吸道感染、乳膠過敏、妊娠期、未經控制的精神心理疾病、3個月內視網膜氣體復置術。口腔科治療，顧名思義需要在患者的口腔里“搗鼓”，所以笑氣的吸入就全部依賴于呼吸道，如果鼻腔或者上呼吸道阻塞，那么就等于切斷了笑氣進入體內的通道。乳膠過敏主要是針對笑氣吸入的鼻罩來說的，笑氣本身如上文所述不會引起過敏反應。多說一句，鼻罩這個東西有的時候是有點惱人的，尤其是在處理上前牙的問題時。妊娠期也說過了是因為可能會導致胎兒畸形。因為笑氣有引發(fā)潛在心理依賴或者非常規(guī)行為的可能性，所以對于有嚴重精神心理問題的病人不推薦使用。另外提一句，我所在的學校要求使用笑氣時必須有助手（最好與醫(yī)生不同性別）在場，并記錄在病歷里，如果病人在笑氣的影響下舉止異常、與牙醫(yī)發(fā)生“非正常接觸”，助手可以提供第三方證詞。關于近期使用視網膜氣體復置術后相對禁忌使用笑氣，是因為這類眼科手術會將一種氣體（C3F8）注入眼內，如果近期內再使用笑氣，會導致眼內氣體膨脹，眼內壓力增加，導致缺血影響視力，嚴重的Case有失明的可能性。

口腔科笑氣麻醉的具體用法其實并不難學。笑氣總是和氧氣一起用的，兩種罐罐總是肩并肩地出現(xiàn)在診室里。我印象里國內的氧氣罐是藍色的，不過美國則是笑氣罐是藍色，氧氣罐為綠色（此處再次腹誹，為什么醫(yī)用氣體不使用國際標準顏色系統(tǒng)呢……）。笑氣是以液體形式存放的，罐子滿的時候讀數(shù)顯示為750psi，罐子半滿的時候還是顯示為750psi，只有到罐子快要空了的時候讀數(shù)才開始下降，所以僅憑讀數(shù)比較難判斷罐子里笑氣的剩余量。而氧氣則是以氣體形式存放的，滿罐讀數(shù)為2200，罐內氣壓讀數(shù)和剩余氧氣量成正比，相對容易判斷氧氣余量。鑒于笑氣和氧氣都可以助燃，千萬不要用可燃的油類去潤滑氧氣笑氣裝置，不然就可能在診室里聽到放禮花的聲音了。

笑氣麻醉前，找好助手，請患者簽好知情同意書，復習系統(tǒng)病史，確定沒有禁忌癥，測量患者的血壓心率，最好還能做個Trieger測試（連點成線）。麻醉開始先給純氧（100%氧氣）6 l.p.m 1~2分鐘，檢查鼻罩、廢氣排出系統(tǒng)等是否正常工作，然后開始滴定笑氣。一般從20%笑氣/80%氧氣開始，持續(xù)3分鐘，接下來每3~5 分鐘增加10%的笑氣比例，直到理想麻醉狀態(tài)。對大多數(shù)病人來說，40%笑氣/60%氧氣就能夠達到比較理想的臨床效果了。

所謂理想效果，是指病人舒適放松，心情愉快并且保持合作。如果笑氣過量，可能導致煩躁不安、多動、幻覺或者惡心嘔吐。如果笑氣吸入量不足，則牙科治療中患者可能因為緊張?zhí)弁炊獕荷摺⒔箲]不快。

治療結束需要停止笑氣麻醉時，不要直接關掉氣體閥門，而應再給患者吸純氧3~5分鐘。這樣做是為了避免“擴散缺氧（diffusionhypoxia）”。所謂擴散缺氧，是指如果停止笑氣后不給氧氣而是讓患者直接呼吸室內空氣，因為吸入的空氣中氧氣濃度較純氧低、氧氣壓不足，那么溶解在血液中的笑氣會擴散入肺泡稀釋肺泡內的氧氣，引起頭疼等缺氧癥狀。這種情況在全身健康的患者身上發(fā)生率其實很低，但是給氧依然是笑氣結束后的標準流程。正常情況下，笑氣麻醉結束后3~5分鐘病人的反應就應該恢復到術前水平。

最后解釋下上文提到的儀器設計問題。現(xiàn)有的笑氣氧氣系統(tǒng)有一個自動控制閥，如果笑氣比例超過設定值（如70%），則氣體供應系統(tǒng)會自動關閉，空氣閥門打開，患者開始吸入空氣，所以從機制上避免了笑氣過量問題。此外，氧氣罐和笑氣罐的接口部分是不一樣的，這樣設計避免了接錯氣體罐而導致氣體比例倒置的問題。

來源： @崔曉曦DDS 美國牙醫(yī)游學記