口腔執業┃  口內各類重點

牙周組織由牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質

牙齦：1、游離齦：正常深度為1.8MM

2、附著齦：正常附著齦寬度范圍為1～9MM

3、齦乳頭：位于鄰近兩牙間隙的牙齦

牙周膜：將牙固定在牙槽窩內，抵抗和調節牙所承受的咀嚼壓力具有懸韌帶的作用，又稱牙周韌帶

牙槽骨：全身骨骼系統中代謝和改建最活躍的部分。

牙骨質：參與了使牙穩固于牙槽窩內、承受和傳遞（牙合）力的生理功能，還參與牙周病的發生和修復，它的新生也來源于牙周膜細胞，故也可將其視為牙周組織的一種組成部分。

掌握正常牙齦的生物學特性。

1.牙齦上皮(gingivalepithelium)：復層鱗狀上皮，表面有角化。

2.齦溝上皮(salcularepithelium)

復層鱗狀上皮，無角化，有

與結合上皮有明顯分界；

抵抗機械力能力弱；

固有層常見白細胞浸潤。

3.結合上皮(junctionalepithelium)：牙齦上皮附著在牙表面的帶狀上皮

無角化鱗狀上皮，無釘突。

細胞長軸與牙面長軸平行。

炎癥刺激可出現釘突。

結合上皮超微結構： 

高爾基體發達、粗面內質網和線粒體豐富。

張力細絲較少，橋粒少，細胞外間隙增大。

齦溝底部細胞中含溶酶體較多。

更新細胞向牙表面移動、脫落至齦溝。

結合上皮

附著方式：與牙以半橋粒形式結合　　

位置：增齡變化　隨年齡增長向根方移動

作用：封閉牙周間隙　

注意手術和修復體不應損傷結合上皮

牙周膜中成纖維細胞的功能

答：成纖維細胞（又稱為牙周韌帶細胞，periodontalligamentcellPDLC）是牙周膜中最常見的細胞，呈卵圓形或細長形，排列方向與主纖維平行，并伸有偽足。該細胞的主要功能是合成膠原，同時具有吞噬并經酶的水解而降解陳舊膠原纖維的能力。故此膠原纖維受成纖維細胞的調節。大量實驗結果顯示，成人牙周膜中的成纖維細胞是一群異質性的細胞。體外培養的牙周膜成纖維細胞至少存在兩種表型：成纖維細胞表型和成骨細胞表型。成纖維細胞表型細胞具有較強的合成膠原的能力，成骨細胞表型細胞能發育為成骨細胞或成牙骨質細胞。在一生中，成纖維細胞不斷形成新的主纖維、牙骨質，并改建牙槽骨。

掌握釉牙骨質界結合方式；牙骨質的吸收和修復。

釉牙骨質界結合方式：1.牙骨質覆蓋牙釉質2.牙骨質與牙釉質端端相接3.牙骨質與釉質不相接

牙骨質的吸收：牙骨質常發生輕微的吸收，在已萌出或未萌出的牙均可發生，但只有達到嚴重程度是才能在X線片上顯現。牙骨質吸收的部位大部分位于根尖1/3區，其次為根中1/3區，頸部1/3少見。吸收的深度大多僅局限于牙骨質而不累及牙本質。牙骨質發生吸收可能由于局部或系統的原因，或者無明顯的病因（如特發性牙骨質吸收）。在局部因素中，牙骨質吸收主要發生于牙合創傷、畸形治療、再植牙、移植牙以及牙周炎或其他根尖周病變。

牙骨質的修復：牙骨質的新生有賴于牙周膜中的細胞分化出成牙骨質細胞，在原有的牙根表面成層地沉積新的牙骨質。同時新形成的牙周膜纖維也埋入新牙骨質中，重新在新形成的牙骨質中建立功能性關系。牙骨質新生在活髓牙和死髓牙上均可發生。在牙周炎病變的愈合過程中，這種功能是形成牙周新附著所必需的。但牙骨質的新生需要有活力的結締組織存在，若上皮增殖進入吸收的牙骨質區域，牙骨質的新生將不再發生。

掌握正常牙槽骨的X線像。

牙槽骨在X線片上的影像比牙密度稍低。上牙槽骨密質骨薄，松質骨多，骨小梁呈交織狀，X線片顯示為顆粒狀影像。下牙槽骨密質骨厚而松質骨少，骨小梁呈網狀結構，牙間骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有時見放射狀排列，骨髓腔呈三角形或大小不等的圓形低密度影像。牙槽骨的正常高度應達到牙頸部。固有牙槽骨在X線片上呈圍繞牙根連續的致密白線，稱硬骨板。

第三章牙周病的分類和流行病學

(一).掌握牙周病的流行情況，牙周病的危險因素。

牙周病的流行情況：

1、牙齦炎可從3到5歲開始發生，隨著年齡的增長其患病率和嚴重性也逐漸增加，青春期達高峰；

2、青春期后，牙齦炎的患病率隨著年齡的增長而緩慢下降；

3、牙周炎主要發生在成年以后，患病率和嚴重性最年齡增長而增加，35歲以后患病率明顯增高，50到60歲達高峰。

?牙周病的危險因素：

①    口腔衛生情況：牙菌斑，牙石量與牙周病有極明顯的正相關；

②    年齡：老年人的牙周附著喪失重于年輕人，單純的牙齦炎多見于年輕人和兒童；

③    性別：一般男性重于女性；

④    種族：牙周病雖為全球的疾病，但其中青少年牙周炎有較明顯的種族傾向，黑人患病率較高；

⑤    社會經濟狀況：高收入和受教育程度高者，患病率較低；

⑥    某些全身疾病：如糖尿病；

⑦    吸煙者的病情重；

⑧    某些微生物感染等。

第四章  牙周病的病因學

（一）掌握牙病的生態系；牙周病的發病因子。

牙周生態系：牙周正常菌群之間以及它們與宿主之間的相互作用。當正常菌群失調，或微生物和宿主失去平衡時則變得有害，表現在：導致內源性感染；為外源性感染提供條件；致敏宿主，造成牙周組織破壞。

牙周病的發病因子：引起牙周組織破壞的因素有很多，但概括起來分為局部因素和全是因素兩大類。局部因素中，牙菌斑及其產物是牙周病最主要的病因，是引起牙周病必不可少的始動因子。

（二）掌握菌斑的定義及分類，牙菌斑的生態系，菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據。

菌斑：是指粘附在牙齒表面或口腔其他軟組織上的微生物群。它是由大量細菌、細胞間物質、少量白細胞、脫落上皮細胞和食物殘屑等組成。不能用漱口或用水沖洗的方法去除。

分類：齦上菌斑和齦下菌斑（包括附著性齦下菌斑，非附著性齦下菌斑）。

牙菌斑的生態學：是指牙菌斑內細菌之間以及與宿主之間的相互作用。

菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據：實驗性齦炎觀察。流行病學調查。機械除菌或抗菌治療效果。動物實驗研究。宿主免疫反應。

（三）掌握牙周病的局部促進因素。

（1）牙石：牙石表面常形成未鈣化的菌斑，刺激牙齦造成炎癥，且牙石的粗糙表面和多孔性結構也易吸附大量的細菌毒素，促進齦炎的發生。

（2）解剖因素：某些牙體和牙周組織的發育異常或解剖缺陷，常成為牙周疾病發生的有利因素，或加重牙周病的進程。包括牙解剖因素：根分叉，根面凹陷，頸部釉突和釉珠，腭側溝，牙根形態異常，冠根比例失調。骨開裂或骨開窗。膜齦異常。

（3）牙齒位置異常,擁擠和錯頜畸形

（4）其它誘病因素;充填體懸突，修復體的設計，修復體的材料，正畸治療

（5）不良習慣：口呼吸，吐舌習慣，牙刷創傷等

（6）牙面著色：牙面色素通常與食物，化學物質，煙草及色源細菌有關。

（7）食物嵌塞：嵌塞的機械作用和細菌定植，可引發齦炎、齦出血、齦退縮、急性牙周膜炎、齦膿腫和牙槽骨吸收等。

（8）咬合創傷：改變了炎癥擴散至牙周支持組織的途徑，加重牙周破壞的程度并加快破壞速度。

（四）掌握全身因素對牙周病的影響。

（1）遺傳因素

單純遺傳因素不會引起牙周疾病，但是宿主易感性是早發性和（或）重度牙周炎的主要決定因素之一，能影響和改變宿主對微生物的反應并決定疾病是否進展和嚴重程度。

（2）性激素：性激素內分泌功能紊亂對牙周病發生和發展的影響至關重要。

（3）吸煙：吸煙已證實吸煙是牙周病發生發展過程中最重要的危險因素之一。

（4）有關的系統病：身體其他系統性疾病和狀況會增加牙周炎的風險并影響牙周治療的效果，包括糖尿病，吞噬細胞數目的減少和功能的異常，艾滋病，骨質疏松癥，精神壓力。

第七章  牙周病的主要癥狀和臨床病理

（一）掌握牙齦出血的臨床表現

1牙齦出血（Gingivalbleed）是指牙齦自發性的或由于輕微的刺激（如吸吮、刷牙等）引起的少量流血或唾液中帶血。主要表現為牙齦出血輕者量少，僅在吸吮、刷牙、咬硬食物時唾液中帶有血絲，重者在牙齦受到輕微刺激時即出血較多，更嚴重者可自發性出血，血流不止，除牙齦局部陽性體征外，多伴有全身其他體征

2牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬硬食物時發生，偶也可有自發出血

3組織學觀察見牙齦結締組織中有毛細血管擴張和充血，溝帶上皮增生，但上皮也因潰瘍而變薄，連續性中斷，以致上皮保護性差，微小的刺激即引起毛細血管的破裂和出血。

（二）掌握牙周袋的類型和形成機制

牙周袋的類型：

1齦袋（gingivalpocket）假性牙周袋，牙槽骨無明顯的吸收高度未喪失，僅是牙齦增生、腫大，導致齦緣覆蓋牙冠形成齦袋。

2骨上袋：（supragingivalpocket）牙周袋底在牙槽嵴頂的上方，牙槽嵴水平吸收，高度明顯降低，骨上袋形成

3骨下袋：(intrabonypocket)牙周袋底在牙槽嵴頂的下方，牙槽嵴垂直吸收，牙周袋處于牙根面與牙槽骨之間。

也可以分為：單面袋，復合袋，復雜袋

牙周袋的形成機制：

1前列腺素能介導牙吸收是牙周骨吸收最有力的刺激因素

2細胞因子IL-1B，TNFa,IL-6在牙周炎的進展和骨吸收也起重要作用

3牙齦膠原纖維的變性、消失，使結合上皮得以沿根面向根方增殖；

4上皮受炎癥的刺激出現釘突，并有大量中性粒細胞侵入結合上皮，使上皮細胞之間的連接更為疏松，當入侵的白細胞達到結合上皮體積的60%以上時，影響上皮細胞的連接和營養，靠近冠方的結合上皮即從牙面剝離，使齦溝底移向根方而形成牙周袋。因而，牙周袋的形成和加深必然伴隨著牙周附著喪失。隨著牙周袋的加深以及牙齦炎癥腫脹的加劇，更有利于牙菌斑的堆積和滯留，由此更加重炎癥，加深牙周袋，形成一個進行性破壞的惡性循環。

（三）掌握牙槽骨破壞的形式，牙槽骨吸收的臨床表現，骨下袋的類型

牙槽骨破壞形式：

水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋

垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋

凹坑狀吸收：食物嵌塞，不良修復體

其他形式骨吸收：反波浪形，骨架狀增厚

牙槽骨吸收的臨床表現：

正常牙槽嵴頂至釉牙骨質界的距離=2毫米，>2毫米為骨吸收

X線表現：牙槽嵴頂消失，牙槽骨的硬骨板可出現不同程度的吸收，顯示牙周膜間隙增寬。嚴重者牙槽嵴部分或全部吸收、破壞、消失。

骨下袋的類型：

1 一壁骨袋

2 二壁骨袋

3 三壁骨袋

4 四壁骨袋

5 混合壁骨袋

（四）掌握牙松動及病理性移位的原因

牙松動原因：

⑴　牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2

⑵　合創傷：牙周膜急性炎癥：急性根尖周炎、牙周膿腫等→炎癥消退恢復

⑶　牙周翻瓣術后：術后幾周內

⑷　性激素水平：妊娠、月經期、口服激素類避孕藥

⑸　牙根吸收：乳牙替換、腫瘤壓迫

病理性移位原因：

牙周支持組織破壞：牙槽骨吸收→繼發性合創傷→牙齒向合力方向移動；

合力改變：異常合力

(五)掌握牙周病活動性概念、牙周病部位特異性概念

牙周病活動性：牙周病一旦發生，即持續不斷的進展，直至牙脫落。

牙周病部位特異性：牙周破壞并不是同時發生在口腔的所有牙位，某一時期可以發生在某幾個牙，另一時期可以發生在另一些牙的一些位點。

第八章  牙周病的檢查和診斷

(一)            掌握口腔衛生狀況

內容：菌斑、軟垢、牙石、色漬等、有無食物嵌塞，口腔氣味

牙齒大體檢查：牙齒磨耗，牙結石，牙的鄰接關系

菌斑檢查：2%中性紅/四碘熒光素鈉

⑴菌斑指數（PIL）：Silness和Loe主要記錄齦緣附近菌斑的厚度和量；

菌斑的檢查主要靠菌斑染色，菌斑指數的的大小，是手術時機和預后判斷的重要指標之一。

⑵簡化口腔衛生指數（OHI-S）：PI、CI；

（二）牙齦炎癥的表現

一、牙齦炎癥狀況

牙齦是否有炎癥，可通過觀察牙齦色、形、質的變化和探診后是否出血來初步診斷。正常牙齦呈粉紅色，邊緣菲薄，精貼牙頸部，牙齦質地堅韌而富有彈性，用探診探測銀鉤時不會出血。若牙齦發炎，齦色變暗紅或鮮紅色，質地松軟而失去彈性，牙齦腫脹，邊緣敦厚，甚者肥大增生，促使菌斑堆積，更加重了齦炎。當做探診檢查時，牙齦容易出血。

應用指數計分法可以比較準確而客觀地判斷牙齦炎癥的程度，臨床上可作觀察療效和科學研究的指標。

⑴牙齦指數（GI）（牙齦病變的程度）

0-正常牙齦；

1-牙齦輕度水腫，探診不出血；

2-牙齦輕度水腫，探診出血；

3-牙齦自發性出血或潰瘍；

（2）出血指數（BI）

0=牙齦健康，無炎癥及出血

1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血

2=探診后有點狀出血

3=探診出血沿牙齦緣擴散

4=出血流滿并溢出銀溝

5=自動出血

（3）齦溝出血指數（SBI）：

0=牙齦健康，無炎癥及出血

1=探診出血，齦乳頭和邊緣齦無水腫及顏色改變

2=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，無水腫

3=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，輕度水腫

4=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，明顯水腫

5=探診出血，有自發出血和顏色改變及水腫

（4）探診出血（BOP）：

鈍頭探針置于齦下1毫米，沿齦緣滑動；鈍頭探針輕探袋底，取出后觀察10-15秒；

二、牙齦的位置

具體分析，針對性治療

三、牙齦色澤的變化：

吸煙

重金屬著色

牙齦黑色素沉著；

白色病損：白斑、扁平苔蘚；

四、牙齦剝脫性變化：

剝脫性齦炎：表現為牙齦乳頭、齦緣和附著齦的上皮剝脫并出現炎癥  

可見于扁平苔蘚、天皰瘡良性粘膜類天皰瘡；

（三）掌握牙周探診及牙周附著水平

牙周探診：沿著牙周袋底提插式行走，與牙軸平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探診出血、齦下石的量及分布、根分叉病變；

牙周附著水平：袋深-釉牙骨質界至齦緣距離。

附著喪失的確定

如果齦緣的位置位于釉牙骨質界，失去的附著水平等于牙周袋深度。

如果齦緣位于釉牙骨質界根方，那么失去的附著水平要大于牙周袋深度。即齦緣至釉牙骨質界的距離加上牙周袋深度等于失去的附著水平。

牙齒的松動度

檢查牙松動度是，前牙用牙科鑷夾住切緣，做唇舌方向搖動;在后牙，閉合鑷子，用鑷子尖端抵住（牙合）面窩，向頰舌或近遠中方向搖動。常分為三度記錄。

Ⅰ度松動：松動超過生理動度，但幅度在1mm以內。

Ⅱ度松動：松動幅度在1-2mm間

Ⅲ度松動：松動度在2mm以上

也可根據松動方向確定松動度，頰（唇）舌方向搖動為I度，頰（唇）舌和近遠中方向均有松動為Ⅱ度，頰（唇）舌和近遠中以及垂直方向均有松動度為Ⅲ度。

（五）掌握早接觸、合干擾、食物嵌塞的檢查；合檢查的方法；合創傷的臨床特征。

1早接觸檢查：當下頜從休息位置慢慢向上移到上下牙發生接觸時，如果只有少數甚至個別牙接觸，而不是廣泛的密切接觸，這種個別牙的接觸，稱為早接觸；檢查咬合有無異常時，首先要檢查有無早接觸以及接觸的位置。

2合干擾檢查：前伸合時若后牙有合接觸,側向合時若非工作側牙有合接觸,稱合干擾；用牙線和玻璃紙放在后牙或非工作側若能咬住牙線或玻璃紙則說明有合干擾。

3食物嵌塞：在咀嚼食物過程中，由于咬合壓力使食物碎塊或纖維嵌入相鄰兩牙間隙內。

水平嵌塞：牙齦乳頭退縮，齦外展隙中有團塊狀食物殘渣或齦緣充血。

垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位檢查嵌塞原因。

①檢查合面和邊緣嵴有無磨損，鄰面接觸區是否增寬，對頜有無充填式牙尖或尖銳邊緣，有無牙松動、移位、缺失、或排列不齊，有無鄰面齲等易發生食物嵌塞的環境

②牙線檢查：取一牙線從合面壓入齦緣，若牙線無阻擋地通過鄰面接觸區表示接觸區不緊密，若通過有一定阻力，則表示接觸區緊密。

4合檢查：①正中合又稱牙周交錯合

②檢查合磨耗程度是否均勻

③檢查有無牙齒松動或移位、牙缺失或牙傾斜

方法：視診，捫診，咬合紙法，蠟片法，牙線，研究模型，光合法，合力計

5合創傷的臨床特征：牙松動、齦緣突、牙齦退縮、齦裂、磨耗小平面或根裂

X線：頸部牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙槽骨出現垂直性吸收

合創傷牙松動度與骨吸收程度、探診深度不成比例

合創傷牙松動增加，骨吸收不明顯，牙周袋不深或無牙周袋

（六）掌握牙周炎時影像學表現

⑴正常牙周組織的X線像：硬骨板為白線狀致密影；牙槽嵴頂到釉牙骨質界的距離為1-1.5毫米，不超過2毫米；牙周膜為0.15-0.38毫米黑線狀透射帶。

⑵牙周炎時的影象：①骨硬板不完整/消失，牙周間隙增寬

②骨吸收：牙槽骨嵴頂到釉牙骨質界距離>2毫米

水平型：牙槽骨高度水平狀降低，多見前牙

垂直型（角形吸收）：骨吸收與牙根間呈銳角形，多見后牙

第九章牙齦病

22.常見牙齦病的臨床表現診斷及鑒別診斷。

牙齦病：局限于牙齦組織的一組病變,一般不侵犯深層牙周組織。包括牙齦組織的炎癥及全身疾病在牙齦的表現。

慢性齦炎

臨床表現：1.牙齦色深紅暗紅鮮紅

形齦緣變厚不緊貼齦乳頭圓鈍點彩消失

質松軟脆弱缺乏彈性

2.齦溝深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋，附著位置不變

3.探診出血牙齦炎癥有無的重要客觀指標

4.齦溝液增多

5.自覺癥狀刷牙咬物出血，癢、脹、不適、口臭

診斷：1.齦緣處牙面有菌斑，疾病主要限于齦緣和齦乳頭

2.牙齦色澤、形狀、質地的改變，刺激后出血

3.無附著喪失和牙槽骨吸收*

4.齦溝液量增加

5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病損可逆

診斷鑒別：1.早期牙周炎2.血液病引起的牙齦出血3.壞死性潰瘍性牙齦炎

6 HIV相關性齦炎5.維生素C缺乏性牙齦炎

青春期齦炎

臨床表現：1.牙齦色形質腫脹明顯，球狀突起，暗紅或鮮紅，光亮，松軟或脆

2.探診易出血齦溝加深附著水平不變

3.好發部位前牙唇側牙間乳頭和齦緣

4.自覺癥狀刷牙咬物出血牙齦腫脹/腫大

（炎癥程度和局部刺激因素不相一致）

診斷：臨床表現（與局部刺激不一致）+青春期

1青春期前后的患者;

2牙齦肥大發炎的程度超過局部刺激的程度；

3可有牙齦增生（gingivalhyperplasia）

4.口腔衛生一般較差，可有促進因素。

妊娠期齦炎

臨床表現：1.妊娠前存在不同程度牙齦炎癥，妊娠后2-3個月癥狀開始明顯8個月時達高峰

分娩后2個月，齦炎恢復到妊娠前水平

2.少數牙或全口，前牙區重，齦緣和齦乳頭

3.牙齦鮮紅或發紺，松軟光亮，腫脹肥大

4.探診易出血，齦袋或假性牙周袋形成

5.無痛，刷牙咬物自吮出血

6.妊娠瘤發生于單個牙的牙齦乳頭（詳細見142）

診斷:臨床表現+妊娠狀態

1孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。

２臨床表現為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。

３妊娠瘤易發生在孕期的第四個月到第九個月.

診斷鑒別：1藥物性牙齦炎（口服避孕藥）

2牙齦瘤（非妊娠婦女、男性;無痛性腫脹、瘤樣增生，牙間乳頭，有蒂或無蒂，光滑松軟易出血，鮮紅暗紅，潰瘍或滲出;局部刺激因素如不良修復體、殘根）

白血病的齦病損

臨床表現：1.牙齦腫大全口牙齦腫脹，腫大波及牙間乳頭、邊緣齦和附著齦，有時增生成瘤樣

2.牙齦色蒼白或暗紅發紺，極易出血

3.牙齦松軟脆弱或中等硬，表面光滑、光亮

4.齦緣處壞死、潰瘍、假膜覆蓋，口臭，牙松

5.牙齦明顯出血傾向自發出血或滲血，不易止住，牙齦及口腔粘膜的廣泛出血點或淤斑

6.自覺癥狀齦腫脹或增生，出血，自發痛；發熱，淋巴結腫大，皮乏，貧血；發病急，短

7.人群兒童、青少年

診斷：臨床表現+血象檢查

藥物性牙齦增生

臨床表現：1.全口牙齦，但前牙較重，只發生在有牙區，拔牙后可消退

2.牙間乳頭和邊緣齦，球狀，無痛，桑葚分葉狀，色淺，質有彈性，覆蓋牙冠，嚴重時可影響咬合、牙齒移位，波及附著齦，增生牙齦與正常組織間有一溝狀切跡

3.繼發性牙齦炎癥

4.影響言語,咀嚼,牙齒萌出和美觀

診斷：臨床表現（牙齦實質性增生）+用藥史

鑒別診斷1.遺傳性牙齦纖維瘤病2.白血病引起的牙齦腫大

3.菌斑性齦炎、青春期齦炎（纖維型/炎癥性的牙齦肥大）

牙齦纖維瘤病

臨床表現：1.最早可發生在乳牙萌出后，一般開始于恒牙萌出之后，牙齦廣泛地逐漸增生

2.可累及全口的牙齦緣，齦乳頭和附著齦，以上頜磨牙腭策最為嚴重。

3.增生的牙齦妨礙咀嚼，牙齒容易由于其而移位。

4.牙齦組織堅韌，表面光滑，有時也呈顆粒狀或小結節狀，不易出血。

5.有時出現牙齒萌出困難

診斷：臨床表現，病史，或有家族史

鑒別診斷：

1藥物性牙齦增生

2.白血病引起的牙齦腫大

3.青春期齦炎

4.妊娠期齦炎

5．漿細胞性齦炎

急性壞死性潰瘍性齦炎ANUG

臨床表現：1.好發人群青壯年男性多見

2.病程起病急病程短

3.全身癥狀多不明顯，低熱、疲乏、頜下淋巴結腫大壓痛

4.特征性病損壞死（齦乳頭和邊緣齦壞死，前牙多見，灰白污穢偽膜，齦乳頭火山口狀壞死齦邊緣蟲蝕狀壞死，不波及附著齦）

5.患處牙齦極易出血

6.疼痛明顯

7.有典型的腐敗性口臭

8.走馬疳

診斷：臨床表現+細菌學涂片檢查

鑒別診斷1.菌斑性齦炎2.皰疹性齦（口）炎3..急性白血病

4.艾滋病患者合并急性壞死潰瘍性齦炎

急性齦乳頭炎

臨床表現：齦乳頭鮮紅腫脹，探痛、易出血，輕度叩痛。自覺脹痛，自吮出血，冷熱刺激痛

急性多發性齦膿腫

臨床表現：病損局限于個別牙間乳頭的急性非特異性炎癥

1.青壯年男性

2.原有的全口慢性齦炎機遇性感染

3.春秋季多發

4.起病急，前驅癥狀

5.齦乳頭鮮紅光亮腫脹-----乳頭跳痛，膿腫形成，叩（+），口腔粘膜充血水腫但無破損和假膜，

6全身癥狀

鑒別診斷：牙周膿腫

牙齦瘤

臨床表現：1.患者女性多，常發生于中，青年

2.多發生于唇頰側的牙齦乳頭出，一般單個牙發生。

3.腫塊呈圓球或橢圓形的，大小不一

4.一般生長慢，腫物被咬破后易發生潰瘍出血或伴發感染

5.X線可見骨質吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒可有松動

診斷鑒別：牙齦的惡性腫瘤如牙齦癌

第八章  牙周病

掌握常見牙周炎的病因特點,臨床表現及診斷要點

第一節慢性牙周炎

慢性牙周炎是一種由菌斑微生物引起的感染性疾病，導致牙周支持組織的炎癥、進行性附著喪失和骨喪失。其特點為牙周袋形成和牙槽骨的吸收。慢性牙周炎是最見的一種牙周炎

臨床表現和特點：

1.多見于成年人，起病緩慢，牙齦出血和異味

2.有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度比較一致,牙周袋形成

3.患病率和病情隨年齡增大而加重，

4.呈緩慢或中等速度進展，但可有快速進展期,

5.全身一般健康，初期無明顯不適

晚期松動，移位

第二節     侵襲性牙周炎

（aggressiveperiodontitis，AGP

臨床分類：按患牙的數目分布情況

LAgP局限型侵襲性牙周炎

GAgP廣泛型侵襲性牙周炎

一.局限型侵襲性牙周炎

典型的局限于第一恒磨牙和切牙，左右對稱，

早期1個第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個。

1彌漫性牙槽萎縮2深在性牙骨質病3牙周變性4青少年牙周炎

病因:病因不清。

微生物

致病菌：伴放線放線桿菌

全身背景

臨床特點

1年齡與性別：青春前期～35歲，甚至更大年齡，女多于男，有報告無性別差異。

2口腔衛生狀況：破壞程度與刺激物量不成比例,牙齦炎癥,輕微卻有深牙周袋,晚期發生牙周膿腫

3好發牙位:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右對稱。但早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙,但至少應侵犯1個第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個

3X線片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙區牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜間隙增寬、硬板模糊、骨小梁稀疏

4病程：進展快

5牙松動、移位

6家族聚集性

二.廣泛型侵襲性牙周炎

除侵犯第一磨牙和切牙以外，還侵犯

其他恒牙在3個以上，廣泛的鄰面附著喪失

臨床特點：

1.30歲以下多見，也可見于更大者。

2.廣泛的鄰面附著喪失，除侵犯第一磨牙和切牙以外還侵犯其他恒牙在3個以上。

3.有嚴重的而快速的附著喪失和骨吸收，呈明顯的陣發性。

4菌斑和牙石量因人而異，多數有。

5活動期牙齦炎癥明顯，呈鮮紅色，可有溢膿；靜止期炎癥不明顯

6部分患者有中性粒細胞及（或）單核細胞的功能缺陷。

7可有體重減輕，抑郁及全身不適。

8對局部治療及全身藥物治療有明顯的療效，個別療效不佳。

診斷

1早期診斷，根據口腔衛生情況、牙齒松動程度、重點檢查切牙和第一磨牙。

2X光片檢查切牙和第一磨牙。

3有條件時作微生物學檢查及白細胞功能檢查。

第九章  牙周病的伴發病變

掌握牙周病伴發病變的病因特點、臨床表現、診斷要點及鑒別診斷。

牙周—牙髓聯合病變

病因：1.解剖上：牙周、牙體相互交通（根尖孔、根管側枝和牙本質小管）

2.臨床上：都以厭氧菌為主的混合感染。

臨床表現：1.牙周炎引起牙髓病變

2.牙髓病引起牙周病變

3.牙周—牙髓聯合病變

診斷：1.大多有明顯牙周病四大癥狀，牙髓感染后可以存在不同情況，既可有牙髓炎癥狀，也可壞死或部分壞死。

2.原發于牙髓病繼發于牙周感染：有突出的牙髓—根尖周癥狀：伴有牙周炎四大癥狀，但牙周袋一般較狹窄或較局限。

根分叉病變

病因：1.主要病因是菌斑微生物

2.牙合創傷是本病的一個促進因素

3.牙根的解剖形態：（1）.根柱的長度（2）.根分叉開口的寬度和分叉角度（3）.根面的外形

4.牙周袋形成

5.炎癥與感染

臨床表現：（1）.根分叉病變以下頜第一磨牙發病最多，上頜前磨牙最低，發病率隨年齡增大而上升。臨床通過探診和X線片瀨檢查根分叉病變的發生和病變程度。

（2）.根分叉區牙齦紅腫、溢膿，優勢在根分叉下方的牙齦內形成圓形或橢圓形小膿腫，而這種小膿腫常反復發作。

（3）.牙常伴有咀嚼時隱痛或鈍痛，急性炎癥發作時，其疼痛則為銳痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。

（4）.根分叉區牙齦退縮的患者，則可表現為牙本質過敏癥狀。

診斷：探查根分叉區，即可作出明確診斷。根據病變程度可分為4度：詳見<牙周病學>181頁。

牙周膿腫

病因：六點詳見<牙周病學>184頁。

臨床表現：1.通常發生在個別牙2.為急性過程3.相應牙齒有急性根尖周炎的癥狀

診斷和鑒別診斷：牙周膿腫的診斷應聯系病史和臨床表現，X線片可作為參考。主要與牙槽膿腫相鑒別。鑒別見<牙周病學>185頁。

第十章  牙周病與全身疾病健康的關系

掌握牙周炎與全身疾病兩者互相的影響

（1）全身疾病和宿主的易感因素對牙周病的影響P78～81

全身健康的遺傳因素、性激素、吸煙都可促進牙周病的因素

系統疾病對牙周病的影響：

①糖尿病：糖尿病引起白細胞趨化和吞噬功能障礙、組織內血管基底膜的改變、膠原合成減少、骨基質形成減少以及免疫調節能力下降，使患者的抗感染能力下降、傷口愈合障礙。

②吞噬細胞數目的減少和功能的異常：中性多形核白細胞是維護牙周組織健康的至關重要的防御細胞，無論其量的減少還是其功能的缺陷都與牙周組織的重度破壞有關。

③艾滋病：發生在HIV陽性患者的慢性牙周炎進程要比未感染者快。

④骨質疏松癥：牙周炎和骨質疏松癥有一些共同的危險因素

⑤精神壓力：精神壓力增加了激素的釋放，從而影響宿主防御系統的功能，宿主易感性增加

（2）牙周感染對全身健康與疾病的影響

①心腦血管疾病：口腔感染引起急性或亞急性感染性心內膜炎是牙周病與全身健康有關的最為明顯和肯定的例子。其它的還有冠心病、動脈硬化癥等。

②糖尿病：牙周炎癥產生TNFa使牙周組織產生了胰島素抵抗。

③早產和低出生體重兒：齦溝液中PGE2水平與胎兒體重成反比

④口腔幽門螺桿菌和胃幽門螺桿菌：牙周袋內大量毒性較強的厭氧菌，都可直接進入消化道和呼吸道。

⑤類風濕性關節炎：牙周疾病的范圍和嚴重程度與類風濕性關節炎密切相關

第十一章  牙周病的預后和治療計劃

牙周病的治療計劃

一． 牙周炎治療的總體目標

（一）控制菌斑和消除炎癥

（二）恢復牙周組織的生理形態

（三）恢復牙周組織的功能

（四）維持長期療效，防止復發

二．治療程序

治療程序一般分4個階段：

第一階段基礎治療

第二階段牙周手術治療

第三階段修復治療階段

第四階段牙周支持治療

第十二章  牙周基礎治療

7 1.掌握牙周病的常用藥物（此題的答案也在下一章的題目的答案相仿）

本章概要:

牙周基礎治療包括：1.)菌斑控制2.)潔治術3)齦下刮治術及根面平整術4)合治療5)松牙固定術

菌斑的控制

一.顯示菌斑的方法

二.菌斑控制的方法

1.刷牙(方法有:bass法和rolling法/數值轉動法)

2.鄰面清潔措施（牙線牙簽牙間隙刷）

3.化學藥物控制菌斑

潔治術

齦上潔治術:是指用潔治器械去除齦上牙石,菌斑和色漬,并磨光牙面,以延遲菌斑和牙石在沉積..牙菌斑和牙石是牙周病最主要的局部刺激因素,潔治術是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法.

潔治術的適應證:1.牙齦炎,牙周病2.預防性治療3.口腔內其他治療前的準備(a取印模前,b一些手術如腫瘤切除,頜骨切除術等,c正畸治療前和期間)

潔治器械分為超聲潔牙機和手用潔治器

超聲波潔牙機潔治術和刮治術的禁忌證：

禁用于心臟起搏器患者，有屏障功能的新型起搏器除外3.肝炎，肺結核，艾滋病等傳染病者不宜使用

合治療

創傷性合的治療

（一）選磨法（二）修復缺失牙（三）正畸矯治（四）松動牙固定

食物嵌塞的合治療

（一）選魔法（二）充填體或冠的修復（三）拔牙（四）正畸嬌治（五）修復缺失

第十三章  牙周病的藥物治療

1、掌握牙周病的藥物治療

牙周病的治療原則：

1遵循循證醫學的原則，合理使用藥物，

2用藥前應清除菌斑，牙石

3有針對性地用藥

4盡量采用局部給藥途徑

抗菌藥物的全身應用

優點：

1.藥物可達深的牙周袋的底部及根分叉

2可殺滅侵入牙周袋壁的微生物

3可清除口腔中牙周生態系統以外的病原微生物，防止病原體在牙周大量再定植。

缺點：

1全身用藥后，到達牙周袋內的藥物濃度相對較低

2.易誘導耐藥菌株的產生

3易產生副作用

4容易引起菌群失調

牙周病的常用藥物有：

全身藥物（抗菌藥物，調節宿主防御反應的藥物）

局部藥物

抗菌藥物有：1硝基咪唑類藥物（甲硝唑/滅滴靈）2四環素族藥物3青霉素類藥物4大環內酯類藥物

局部用藥有:

一.含漱藥物1)0.12%～0.2%氯已定液2)3%過氧化氫液3)西吡氯銨4)三氯羥苯醚5)氟化亞錫液

二．涂布消炎收斂藥物

三.沖洗用藥物

四.緩釋及控釋抗菌藥物

第十四章  牙周病的手術治療

掌握牙周病的常見手術治療方法

8 牙齦切除術即牙齦成形術：牙齦切除術是用手術方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術與牙齦切除術相似，只是其目的較單一，為修整牙齦形態，重建牙齦正常的生理外形，兩者常合并使用。

9 翻瓣術：是用手術方法切除部分牙周袋及袋內壁，并翻起牙齦的粘膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復位、縫合，達到消除牙周袋，或是牙周袋變淺的目的。

10 磨牙遠中楔形瓣切除術：是一種翻瓣術，用于治療最后一個磨牙遠中的牙周袋。上、下頜最后一個牙的遠中，常有垂直骨吸收，導致末端磨牙遠中形成窄而深的牙周袋，并常伴有不規則的牙齦組織纖維性增生突起，采用遠中楔形瓣切除術，可消除過度增生的齦組織，消除牙周袋，修整骨組織，并避免形成過大的牙齦傷口，利于組織愈合。

11 切除性骨手術：是用手術方法修整病變區的牙槽骨，使之恢復正常的形態的生理功能。

12 再生性手術：是指由于牙周炎造成的已喪失的牙周組織得以重建，有新的牙骨質和牙槽骨形成。

13 根分叉病變的手術治療：

14 牙冠延長術：是通過手術的方法，降低齦緣位置，暴露健康的牙齒結構，使臨床牙冠加長，從而利于牙齒的修復或解決美觀問題。

15 膜齦手術：是多種牙周軟組織手術的總稱，他們涉及附著齦，牙槽粘膜，系帶或前庭溝區。膜齦手術的目的有1.增加附著齦的寬度，以支持齦緣。2.用齦瓣覆蓋因牙齦退縮造成的個別牙的裸露根面。3.用系帶成形術矯正系帶或肌肉的附著異常。

第十五章  牙周病的預防和療效維護

牙周病預防的基本原則：

保持牙面清潔，消除牙齦的炎癥是預防牙周疾病的關鍵。

1牙齦炎的預防：它的預防方法主要是持之以恒、及時的清除牙面的菌斑，保持相對清潔的牙面。

2牙周病的預防：消除菌斑、牙石以及其他局部刺激因素，消除牙齦的炎癥，是預防牙周炎最根本且行之有效的手段。

牙周治療后的定期專業維護治療是牙周整體治療計劃必不可少的一環。它對于有效控制菌斑

和各種牙周病危險因素，預防牙周病的復發具有極其重要的作用。

牙周的支持治療：

牙周支持治療的主要目的：

1通過定期復查，對其進行診斷性檢測，并及時采取必要的恰當治療，旨在預防和減少牙周在感染和牙周炎的復發。

2預防和減少牙齒和種植體的缺失，以維持長期穩定。

3及時發現和處理口腔內的所有牙齒都維持在健康狀態。

（一）牙周支持治療的必要性

（二）牙周支持治療的內容

1對病情的評估

2強化與患者的溝通和菌斑控制

3實行必要的治療

4復查間隔期及治療時間的確定

5亞洲患者的依從性和長期療效

（三）牙周病高危人群的預防和維護治療

來源于中國好牙醫