一、術前檢查記錄 

基本資料： 

主訴：________________________________________                                                                                                                                                                                                                  

期望：________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

全身情況：    

、

我確保以上填寫內容真實有效：__________ 

口頜系統檢查 面型： 

開口度：________________________________________                                                                        

笑線高度（露齦）：________________________________________                                              

無牙頜：【  】1.上頜  2.下頜  3.全口 

有無義齒修復：【  】  1.有  2.無 

失牙時間：___________________________________   

缺失牙：___________________________________                                                

缺牙區跨度（mm）:___________________________________ 

缺牙區的鄰牙及對頜牙情況：___________________________________ 

術區牙因______（殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙）拔除。 

牙齦質量：___________________________________                                              

牙槽嵴情況：1.豐滿   2.較豐滿   3.萎縮   4.嚴重萎縮  5.骨缺損 口內術區原修復體情況：（無、有） 

修復情況：【  】1.固定義齒    2.可摘義齒    3.未完全修復     4.未修復 

舊義齒情況：【  】1.好     2.中    3.差 

顳頜關節：___________________________________  

夜磨牙：【  】1.無  2.輕微  3.嚴重 顳頜關節絮亂正：【  】 

1.中  2.疼痛   3.關節雜音  4.開口障礙  5.異常牙合運動   6.其它 

X—線片： 【  】 1.牙片   2.咬片   3.全景片  4.CBCT.  附圖    

攝片時間：___________________________________                    

讀片內容：___________________________________ 

原始模型記錄：（附圖） 

擬治療計劃：(由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃) 

根據患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分____次進行手術。 

二、手術記錄 

1、術前準備：全口潔治（ 無、 有 ）呼吸道疾病：______________血壓：___________  心率：_______________

血糖：___________ 術前抗生素：___________手術模板：________ 其他(如：經期、用藥等)：_______________________

2、種植術中情況： 

術中照片：（附圖） 

使用其他材料：【  】1. 無   2. 骨粉   3. 骨膜   4. BGC  5. HA  6. 自體骨   7. 其他 

伴隨手術：【  】 1.無  2.牙齦修整  3.前庭溝成形  4.骨劈開手術  5.組織誘導再生  6.上頜竇內

提升  7.上頜竇外提升  8.瓣膜移植 .9其他 

伴隨手術詳情：___________________________________________________________________________ 

并發癥：【  】 

1.無 2.骨穿孔 3.損傷神經（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N）

4.鼻腔或上頜竇穿孔  5.骨折  6.出血  7.感染  8.創口開裂  

9.鄰牙損傷 10.鉆針折斷 11.術后面部血腫 12.術后腫脹 

13.熱損傷 14. 植體就位不良  15植體折裂  16.術中未植入種植體 

并發癥處理：________________________________________________ 是否即刻用藥：【  】 1.無  2.抗菌素  3.漱口劑  4.激素  5.止痛藥 6.其他 

X線片情況：______________________________ 

補充說明：____________________________________________________________                                                                                                                                                   

術后醫囑：____________________________________________________________  

處方：____________________________________________________________                                                                                                                                                         

注意事項：____________________________________________________________                                                                            

手術醫師：______________________________ 病歷記錄時間：____  年___月___日 

三、手術后復查記錄 

術后復查

暫時修復體：【   】1.無  2.全口義齒  3.固定義齒  4.可摘局部義齒  5.塑料單冠  6.塑料聯冠  7.其他）    

暫時修復體制作時間：____ 年____ 月 ____ 日     

四、修復前記錄及種植義齒修復記錄   

植體情況：____ 修復設計（圖）：

修復設計：  

支持方式：1.種植體支持2.種植體-天然牙聯合支持3.種植體-粘膜混合支持 

固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位  3.附著體固位（       ）4.其他 基臺類型：【  】

1.一般基臺2.個性基臺，個性基臺型號：_____________________  

修復類型：1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯冠 6.混合式7.其它 

修復體材料：【  】1.膠托2.烤瓷3.鑄瓷4.二氧化鋯5.其他 

修復體牙尖斜度：【  】 1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他  

療程結束時間：____ 年____ 月 ____ 日  施術醫生：____________________________  

五、術后復查記錄 

來源：網絡