抗栓治療患者常見口腔有創診療的風險防范
作者：呂亞林 首都醫科大學附屬北京安貞醫院口腔醫療中心
最新資料統計顯示，我國心血管疾病（cardiac vascular disease，CVD）患者約有2.9億，而且全國CVD發病率仍在不斷上升且呈年輕化趨勢。抗栓治療已廣泛用于各種CVD的預防與治療。越來越多的抗栓治療患者因牙體或牙周疾患、牙齒缺失等就診于口腔科，在進行各種口腔有創操作（如拔牙、種植牙及牙周治療等）時，術前停用抗栓藥物可增加血栓性心血管不良事件的發生率，圍手術期繼續使用抗栓藥物可獲益，但存在潛在的出血風險。筆者通過相關文獻回顧并結合首都醫科大學附屬北京安貞醫院口腔醫療中心多年CVD患者的口腔診療經驗，探討抗栓治療患者口腔有創診療過程中血栓風險與出血風險的防范措施，為促進抗栓治療患者口腔診療的規范化提供參考。
一、抗栓治療
抗栓治療即通過口服抗栓藥物阻礙血小板活化和凝血因子級聯反應，防止新生血栓形成并促使已形成的血栓消融，達到預防和治療血栓性CVD的目的。依據藥物作用機制不同，抗栓治療可分為抗血小板治療和抗凝治療。
1．抗血小板治療：
根據手術出血風險不同，Rabbitts等將各種有創操作和外科手術分為很高危、高危、中危、低危和很低危5類（表1）。圍手術期更改抗血小板藥物方案時需參考手術出血風險級別，評估外科手術出血風險，酌情減用或停用抗血小板藥物。在此分級中口腔外科手術被定為高危出血風險，而拔除單顆牙或潔治被定為很低危出血風險。
（1）停用抗血小板藥物導致的血栓風險：阿司匹林通過抑制環氧酶途徑不可逆地抑制血小板活性，服用阿司匹林后1 h內發揮作用并可持續7～10 d。因此，以往建議口腔有創手術前停用阿司匹林7~ 10 d。近年來，有研究顯示中斷阿司匹林可使血栓烷A2過度活化和溶解纖維蛋白活性降低，導致血小板的過度激活，血栓形成的潛在風險增高。Oscarsson等研究顯示，停用阿司匹林組血栓事件發生率為9.0%，不停用阿司匹林組為1.2%，圍手術期停用阿司匹林使血栓事件的發生率上升7.2%。
拔除單顆牙和牙周潔治等常見口腔治療的出血風險為很低危，若由于停藥而導致血栓風險將得不償失。2012年美國胸科醫師學會循證醫學臨床實踐指南（以下簡稱：2012年指南）建議對接受阿司匹林進行心腦血管病二級預防的患者和正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，建議在牙科手術圍手術期繼續阿司匹林治療。伴有血栓栓塞低危因素的患者，建議停用阿司匹林7~ 10 d。
Morimoto等對49例口服抗血小板藥物治療的患者行牙周手術，其中24例行刮治術，18例行牙周袋切除術，7例行翻瓣術，4例行牙齦切除術，1例行牙槽骨修整術，術后采取局部止血措施，如填塞氧化纖維素、壓迫、縫合，均未見出血不止現象。段向青等對312例經皮冠狀動脈介入術后不停阿司匹林患者行心電監護拔牙，臨床觀察顯示24例（7.69%）患者需放置明膠海綿和（或）牙齦拉攏縫合止血，術后無延遲及繼發出血。在對10例老年高血壓合并冠心病患者不停用阿司匹林的情況下行心電監護微創種植牙，臨床觀察顯示種植體植入達初期穩定可對種植體骨床出血起到止血作用，采用牙齦縫合、壓迫止血等局部止血措施能有效防止軟組織瓣出血。由此可見，在不停藥的情況下，通過加強局部止血措施，對抗血小板治療患者進行簡單牙科手術是相對安全的。
不同抗血小板藥物從不同路徑影響血小板的功能，聯合應用可起到協同作用，但增加了出血風險。Bajkin等對單抗（阿司匹林/氯吡格雷）和雙抗（阿司匹林＋氯吡格雷）患者拔牙術后的出血情況進行比較，結果顯示雙抗組患者術后出血率高于單抗組，采用壓迫、縫合等局部止血措施兩組術后出血均得到有效控制。Nape?as等對43例口服單抗（33%）和雙抗（67%）患者的口腔有創診療行回顧性研究顯示，兩組患者行拔牙、牙周手術、齦下刮治術及根面平整術等有創診療術后出血情況差異均無統計學意義，采取紗卷壓迫、縫合、電凝等局部止血措施均可達到止血目的。2012年指南中指出，對于雙抗治療期間擬行有創手術時，建議圍手術期繼續阿司匹林的治療，同時術前停用氯吡格雷5 d。
三聯抗血小板治療患者有創診療術后出血風險較大，對此類患者的有創診療須請內科醫師會診，通過藥物減量或橋接治療（如肝素）降低風險。
此外，抗血小板治療患者術后出血風險增高還受多種因素影響，如用藥劑量、手術創傷大小以及其他藥物（如環孢霉素、硫唑嘌呤、氨氯地平）影響等。因此在評估抗血小板治療患者的血栓和出血風險時，需詳細詢問病史，綜合評估。
2．抗凝治療：
抗凝治療是指對內源性或外源性凝血通路上凝血因子的活化進行干預，以阻止血液凝固從而達到防治血栓性疾病的目的。臨床常用抗凝藥物有維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）、肝素及凝血因子直接抑制劑。以華法林為代表的VKA是不可替代的口服抗凝藥物，廣泛應用于血栓性疾病與房顫患者，其通過抑制肝臟環氧化還原酶，使無活性的氧化型維生素K無法還原為有活性的還原型維生素K，阻止維生素K的循環應用，干擾其依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些凝血因子無法活化，從而達到抗凝目的。
（1）停用抗凝藥物導致的血栓風險：由于華法林經胃腸道迅速吸收，生物利用度高，5 d左右凝血功能可恢復正常。傳統方法建議口腔有創手術前停用抗凝藥物5 d，以使維生素K抑制的凝血因子恢復正常凝血。然而，Beirne研究顯示，過度激活凝血系統或抑制抗凝系統均可導致血液高凝狀態和血栓形成。Steib等研究顯示，術前停用華法林5 d，手術當日平均INR為1.24；術前停用華法林2 d，手術當日平均INR值為1.61 （95%CI為1.50～1.71）。Garcia等研究顯示，長期抗凝治療的患者短期停用華法林（≤5 d）也可增加血栓事件的風險，相對危險度（RR）為5.5（95% CI為1.2~ 24.2）。2012年指南建議對于華法林治療期間擬行牙科手術的患者手術前后繼續華法林治療，同時口服止血藥，或術前2~ 3 d停用華法林，術后12~ 24 h內重新開始服用華法林。
（2）不停用抗凝藥物的出血風險：為規避抗凝治療患者發生血栓事件，對口腔常見診療中一般不停或短期停用抗凝藥物，是否會造成術后出血風險呢？
呂亞林和趙福云研究結果顯示，中國人的INR值在1.5~2.0時，持續抗凝拔牙術后止血藥物使用、牙齦縫合等局部措施止血可行，延遲出血者可急診肌注維生素K1 10 mg，局部壓迫后出血停止。
由此可見，對口服抗凝藥患者實施牙科有創診療時，其出血風險大于抗血小板患者，術前應密切監測INR值，評估出血風險與血栓風險，術后采取有效止血措施，避免發生嚴重出血事件。
二、抗栓患者常見口腔有創診療的風險防范措施
口腔常見有創診療包括簡單牙拔除、復雜牙拔除、種植牙、齦上潔治術、齦下刮治術及牙周手術等。對于這些局部創傷相對較小的有創診療，術前應詳細詢問患者的全身病史及抗栓藥物的使用情況，并結合局部情況，如手術部位有無炎癥、局部解剖情況等，對患者的出血和血栓風險進行評估。必要時應請心內科等相關學科醫師會診。
口腔頜面外科手術被定義為高危出血風險，該類手術術前須經內科醫師會診。
1．抗血小板治療患者口腔診療常規處理措施：
（1）接受阿司匹林進行心腦血管病二級預防的患者和正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者：建議在口腔科手術圍手術期繼續阿司匹林治療。伴血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7~10 d。
（2）單抗患者和出血風險較低的雙抗患者：可在不停藥情況下行簡單拔牙術等，局部可采用明膠止血棉和（或）牙齦縫合止血、延長壓迫止血時間等局部止血措施。
（3）出血風險較高的雙抗患者：擇期手術可待雙抗治療周期結束，或在心內科醫師允許下停用一種抗血小板藥物后安排手術，一般停用氯吡格雷或替格雷洛5 d。
（4）牙齦紅腫炎癥明顯者：需經牙周基礎治療控制炎癥后再行創傷較大的手術。
（5）抗血小板治療患者：可在不停藥的情況下行牙周潔治、刮治術，術前進行口腔健康宣教及菌斑控制，減輕局部炎癥，術中局部出血可采用電凝或激光止血，術后可采用局部牙周塞治止血等方法。
（6）抗血小板治療患者：行種植手術時種植體窩預備過程中的骨組織出血，可通過種植體植入達到初期穩定性起到止血作用，軟組織瓣出血可通過縫合、壓迫等局部止血措施控制。
（7）多顆牙拔除、大面積植骨術及大范圍牙周手術者：手術需謹慎，可分次進行。
2．抗凝治療患者口腔診療常規處理措施：
（1）術前24 h內檢查INR值：鑒于中國人的體質及飲食結構不同于歐美，在持續抗凝患者行拔牙、牙周手術時建議INR值應<2.0。
（2）血栓栓塞低危的患者：術前2~ 3 d停用華法林，術后12~24 h內重新服用華法林。
（3）簡單牙、松動牙拔除術等創傷較小的口腔有創診療：術后局部壓迫止血即可。
（4）復雜口腔有創診療手術：術后局部填塞明膠海棉或云南白藥、拉攏縫合、延長壓迫時間。
（5）牙齦紅腫炎癥明顯者：需經牙周基礎治療控制炎癥后再行創傷較大的手術。
（6）局部止血措施無效的延遲出血患者：可以靜脈或肌注維生素K1 10 mg；嚴重出血者應請內科醫師會診，住院治療觀察。
3．抗栓治療患者口腔診療急診處理措施：
出血風險較高的雙抗患者和抗凝患者行牙拔除術或牙周刮治術后易發生出血不止而就診于口腔急診，可按如下措施處理。
（1）拔牙術后出血患者：可以二次搔刮拔牙窩，徹底清除肉芽組織，拉攏縫合，壓迫止血，創口可以用止血明膠海綿、云南白藥等止血材料填塞。
（2）牙齦出血患者：可通過牙周潔治、刮治徹底去除牙石等局部刺激因素；發現出血點使用激光、電凝行軟組織止血；牙周袋內填塞止血材料；牙齦縫合；牙周塞制劑、牙周夾板壓迫止血等措施。
（3）抗凝患者：可以靜脈或肌注維生素K110 mg，必要時請內科醫師會診。
來源：中華口腔醫學雜志2016年第51卷第7期
