目前，口腔種植技術(shù)日益成熟，配套工具和器械也越來(lái)越簡(jiǎn)化，使用更方便，可以讓更多的醫(yī)師開(kāi)展種植修復(fù)技術(shù);同時(shí)，越來(lái)越多的缺牙患者接受和認(rèn)可種植牙，大大增加了種植牙的臨床需求。然而，在臨床中，牙齒缺失后剩余牙槽骨因缺少周?chē)g帶的刺激，在牙槽骨骨改建過(guò)程中，牙槽嵴高度和寬度會(huì)明顯降低。拔牙后最初3～6個(gè)月，牙槽嵴的變化最明顯：高度降低11%～22%，寬度降低29%～63%，唇側(cè)牙槽骨骨吸收量多于舌(腭)側(cè)。牙槽骨骨量的喪失降低了種植修復(fù)的成功率，限制了種植義齒的適用范圍。

種植牙修復(fù)從拔牙開(kāi)始

      充足的骨量是種植修復(fù)成功的基礎(chǔ)。為了能在患牙拔除后保存更多的骨量，需要從拔牙開(kāi)始考慮,使用牙槽嵴保存技術(shù)，減緩牙槽骨的吸收過(guò)程，盡可能維持牙槽骨的高度和寬度。

      目前，牙槽嵴保存常用的方法是在微創(chuàng)拔牙的基礎(chǔ)上進(jìn)行牙槽窩填塞，即拔牙后在牙槽窩內(nèi)即刻植入種植體和/或填入各類(lèi)促進(jìn)成骨的生物材料，以達(dá)到維持牙槽嵴高度、寬度和外形的目的。

      微創(chuàng)拔牙被美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)(ADA)列入“優(yōu)先推薦”的牙科治療，是進(jìn)行牙槽嵴保存技術(shù)的前提。對(duì)于微創(chuàng)拔牙，首先要樹(shù)立微創(chuàng)的理念，采用微創(chuàng)的操作方法和微創(chuàng)器械，減少拔牙造成的創(chuàng)傷，特別是避免損傷唇/頰側(cè)的牙槽嵴，盡可能保存唇/頰和腭側(cè)牙槽嵴;其次，重視牙槽窩的處理，去除炎性肉芽組織，可以用激光照射，減少炎癥的反應(yīng)，為牙槽窩的修復(fù)和牙槽骨再生提供更理想的條件。

      對(duì)于牙槽嵴保存，首先，拔牙后如果條件允許，即刻種植牙可以比較好地維持牙槽嵴原有的形態(tài)。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，為了防止種植體對(duì)牙槽骨擠壓造成的牙槽骨吸收，盡可能選擇直徑不大于牙根直徑、唇/頰側(cè)骨壁大于1mm、植體與唇/頰側(cè)骨壁之間空隙處可充填骨粉，但長(zhǎng)度要較牙根長(zhǎng)的植體，以獲得初期穩(wěn)定性。

      然后，對(duì)于拔牙后不能進(jìn)行即刻種植的，為了保存牙槽嵴的外形，在牙槽窩內(nèi)填塞或覆蓋各類(lèi)生物材料，同種異體骨存在排異反應(yīng)，大多數(shù)來(lái)源于異種生物的骨粉增加了拔牙窩感染的風(fēng)險(xiǎn)，降解較慢，而且誘導(dǎo)成骨量少，而這也直接影響了拔牙窩內(nèi)新骨形成以及軟組織愈合過(guò)程。

      隨著對(duì)各種生長(zhǎng)因子的研究，發(fā)現(xiàn)加入各種生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)骨的形成。富血小板纖維蛋白(Platelet-richfibrin,PRF)和濃縮生長(zhǎng)因子(Concentrategrowthfactors,CGF)作為安全、經(jīng)濟(jì)的移植材料應(yīng)用于牙槽位點(diǎn)保存。來(lái)源于患者自身靜脈血，相對(duì)安全，不會(huì)引起免疫排斥反應(yīng)。具有特殊的三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，富有一定的彈性和韌性，且富含大量纖維蛋白、血小板、白細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子等有利于組織修復(fù)的成分，有效地調(diào)控與組織修復(fù)相關(guān)細(xì)胞的增殖、分化以及凋亡，調(diào)節(jié)并促進(jìn)組織修復(fù)。其中白細(xì)胞在纖維蛋白溶解過(guò)程中持續(xù)地、漸進(jìn)地釋放大量免疫調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子，具有抗感染作用，促進(jìn)傷口愈合及封閉，加快骨再生的速度見(jiàn)(見(jiàn)病例1，圖1~5)。

      現(xiàn)在有一款新產(chǎn)品――ZUGA(儒伽)骨粉膠原塞，非常適合牙槽嵴保存，是由膠原和骨粉組成，植入拔牙窩內(nèi)遇到血液后膨脹，保持牙槽窩的立體空間，聚集血小板，抗感染，促進(jìn)牙槽窩的愈合，使用方便且易操作(見(jiàn)病例2，圖6~9，照片由ZUGA儒伽學(xué)院美國(guó)講師奧蘇斯博士提供)。

      總之，種牙要從拔牙開(kāi)始，建立臨床種植前外科拔牙標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，微創(chuàng)技術(shù)拔牙，規(guī)范化拔牙創(chuàng)處置，充填拔牙窩，進(jìn)行牙槽嵴保存，延期種植或即刻修復(fù)。

病例1 應(yīng)用PRF牙槽位點(diǎn)保存后種植修復(fù)一例

病例基本情況

      患者女性，37歲。主訴：右下后牙折裂2天。

      現(xiàn)病史2天前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙折裂，無(wú)明顯自發(fā)疼痛，自覺(jué)咬合不適，來(lái)我院就診。患者右下后牙多年前于外院曾行充填治療。

      既往史患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他系統(tǒng)疾病。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

      臨床檢查46面見(jiàn)大面積銀汞充填物，近中頰側(cè)部分牙體折裂至齦下約2mm，折裂部分已與牙體分離。46叩痛(-)，松動(dòng)度(-)，牙齦(-)，未探及牙周袋形成。曲面體層片示46髓腔內(nèi)及根管見(jiàn)高密度影像，未至根尖，根尖未見(jiàn)明顯陰影(圖1)。

圖1 拔牙術(shù)前曲面體層片 診斷46折裂牙(死髓牙)。

治療計(jì)劃

      制作放射模板;制備PRF(圖2);微創(chuàng)拔除46后植入PRF(圖3)。3個(gè)月后CBCT分析骨質(zhì);行46種植牙修復(fù)術(shù)(圖4)。種植術(shù)后曲面體層片見(jiàn)圖5。病例2應(yīng)用骨粉膠原塞牙槽位點(diǎn)保存后一例基本情況患者男性，47歲。主訴：右下后牙折裂半月。

圖2 PRF制備過(guò)程(A.離心后靜脈血分成三層;B.PRF凝膠;C.PRF膜)

圖3 患牙微創(chuàng)拔除及PRF應(yīng)用過(guò)程(A.患牙拔除前口內(nèi)情況;B.微創(chuàng)拔除患牙后拔牙窩;C.拔牙窩植入PRF膜;D.拔牙窩縫合后)

圖4 種植術(shù)中(A.種植術(shù)中切開(kāi)翻瓣后所示骨面情況;B~E所示為種植術(shù)中環(huán)型鉆取骨情況;F所示為種植體植入縫合后)

圖5 種植術(shù)后曲面體層片

圖6 拔除47前曲面體層片

圖7 骨粉膠原塞

圖8 拔除47植入骨粉膠原塞

圖9 拔除47植入骨粉膠原塞曲面體層片

現(xiàn)病史半月前患者不慎咬裂右下后牙，咬合疼痛，來(lái)就診。右下后牙曾經(jīng)行根管治療。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)疾病。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

臨床檢查47面見(jiàn)大面積充填物，冠近遠(yuǎn)中折裂，叩痛(+)，松動(dòng)度(-)，牙齦(-)。曲面體層片示46髓腔內(nèi)及根管見(jiàn)高密度影像，根尖未見(jiàn)明顯陰影(圖6)。

診斷47折裂牙，治療計(jì)劃

微創(chuàng)拔除47后，植入骨粉膠原塞(圖7~9);3個(gè)月后CBCT分析骨質(zhì);行47種植牙修復(fù)術(shù)。

來(lái)源：茄子牙醫(yī)圈