乳牙外傷處理指引

 關于乳牙外傷的最佳治療方案，國際上并沒有達成共識。一些研究傾向于拔除患牙，而另一些研究更傾向于保守治療。創傷性牙髓暴露很少發生，發生后可以通過牙髓切除術進行保守治療。但是如果孩子不能充分配合，拔除患牙則是最佳替代方案。

 研究已經證實，大多數牙齒脫位可以自發復位，這樣也可以避免拔牙。在緊急處理外傷時，兒牙醫生的技能和經驗很重要，家長和兒童的配合也至關重要。在向家長充分解釋可能的治療方案和預期后，臨床醫生需要盡量選擇對孩子最好的方案。

 國際牙外傷協會（International Association of Dental Traumatology）回顧了1996~2011年期間的大量文獻，并邀請經驗豐富的實驗研究員和不同專科的臨床醫生進行小組討論，制定了本乳牙外傷處理指南指引，這份指引包含了臨床表現、影像學表現、治療方案和復診建議，也包括對于未來發展的良好的和不良的結果預期。

這份指南第一版發布于2001年，此后2007年更新一版，此后基于最新的研究發表了2012年的修訂版，本文自是編譯自2012年發布的版本的第三部分：乳牙外傷處理指引。

第一部分 折裂/骨折

01牙釉質折裂

1）臨床表現折裂僅累及牙釉質；未暴露牙髓。

2）影像學表現無明顯異常。

3）治療建議處理銳利的邊緣。

4）復診建議無。

5）可能出現的良好結果無。

6）可能出現的不良結果無。

02牙釉質牙本質折裂

1）臨床表現折裂累及牙釉質和牙本質；未暴露牙髓。

2）影像學表現無明顯異常。拍片可以提示牙齒折裂線距離髓腔的位置。

3）治療建議如果可能，徹底地將累及到的牙本質進行玻璃離子充填以預防微滲漏。為了預防大塊牙組織脫落，也可以用復合樹脂修復。

4）復診建議3~4周后復診進行臨床檢查。

5）可能出現的良好結果無。

6）可能出現的不良結果無。

03牙冠折裂且牙髓暴露

1）臨床表現折裂累及牙釉質和牙本質；已暴露牙髓。

2）影像學表現拍片可判斷牙根的發育情況。

3）治療建議如果可能的話，通過活髓切斷術保留活髓，可考慮使用氫氧化鈣。也可以在牙髓上覆蓋高濃度的氫氧化鈣糊劑，再附以一層加強型玻璃離子。最后使用復合樹脂修復。治療方案的選擇主要依據孩子的發育情況和配合程度。拔牙通常作為備選方案。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片。

5）可能出現的良好結果未發育完全的牙根繼續發育，形成硬組織屏障。

6）可能出現的不良結果出現根尖炎的癥狀；未發育完全的牙根停止發育。

拔除患牙或進行根管治療。

04冠根折

1）臨床表現折裂累及牙釉質、牙本質以及牙根；牙髓可能暴露或未暴露。

其他的臨床發現包括：牙齒松動，折斷組織與牙體仍然相連。

2）影像學表現橫斷性牙折時，可以看到與牙齦緣的關系。拍片可以顯示多處折裂情況。

3）治療建議根據臨床表現，可以考慮以下2個治療方案：

如果折裂僅累及小部分牙根，剩余的牙組織牢固且可以進行冠修復，則去除折裂部分牙組織后進行冠修復。

其他情況則考慮拔除患牙。

4）復診建議如果僅去除折裂的部分牙組織，則：

1周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片，同時此后需要繼續臨床+影像學監測直至恒牙萌出。

5）可能出現的良好結果無其他癥狀；未發育完全的牙根繼續發育。

6）可能出現的不良結果出現根尖炎的癥狀；未發育完全的牙根停止發育。

05牙根折裂

1）臨床表現牙冠部松動，甚至移位。

2）影像學表現折裂通常發生在根中或根尖三分之一。

3）治療建議

? 如果牙冠折裂部分未發生移位：不需要特殊處理。

? 如果牙冠折裂部分已經移位：移除冠折部分牙組織。殘根待其自身發生吸收。

4）復診建議

? 未發生移位的情況：1周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查。1年后復診進行臨床檢查+拍片，同時此后每年進行臨床檢查直至乳牙脫落。

? 發生移位移除冠折部分的情況：1年后復診進行臨床檢查+拍片，同時此后每年進行臨床檢查直至乳牙脫落。

5）可能出現的良好結果折裂處可能出現修復。剩余的牙根繼續吸收。

6）可能出現的不良結果無。

06牙槽骨骨折

1）臨床表現骨折累及牙槽骨，并可能延伸至鄰近的骨。常常出現折裂處松動和錯位的情況。

2）影像學表現可以提示乳牙根尖的水平骨折線和及繼發恒牙的關系。側位片也可以顯示乳牙和恒牙的位置關系，以及骨折段是否發生唇側移位。

3）治療建議復位所有移位的牙組織并夾板固位。很可能需要全麻下操作。固位4周。監測骨折線可能影響的牙齒的情況。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。3~4周后復診移除固位夾板，進行臨床檢查+拍片。6~8周后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片，同時此后每年進行臨床檢查直至乳牙脫落。

5）可能出現的良好結果正常咬合；無根尖周炎；未影響恒牙的萌出。

6）可能出現的不良結果根尖周炎或者炎癥導致乳牙牙根吸收；影響恒牙萌出，需要定期復診直到恒牙完全萌出。

第二部分 牙齒脫位

01牙震蕩

1）臨床表現輕觸痛。牙齒無明顯松動，無齦溝出血。

2）影像學表現無明顯異常。牙周膜間隙正常。

3）治療建議無需處理。定期觀察。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查。

5）可能出現的良好結果未發育完全的牙根繼續發育。

6）可能出現的不良結果未發育完全的牙根停止發育，根尖周圍射線可透射。可能出現牙冠變色，無需特殊處理，除非發生瘺管。

02牙齒不全脫位

1）臨床表現牙齒松動度增強，但是未出現移位。可能出現齦溝出血。

2）影像學表現影像學無明顯異常。牙周膜間隙正常。建議拍咬合片，以篩查可能的移位情況或是否存在牙根折裂。拍片也可以作為以后復雜并發癥的參考基準。

3）治療建議無需處理。定期觀察。用軟毛牙刷刷牙，患區局部使用濃度為0.12%不含酒精的氯已定，使用棉簽，每天兩次，持續一周。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查。可能出現牙冠變色，但無需特殊處理，除非發生瘺管。深色的牙冠變色可能需要密切復診，以盡

快監測感染的可能。

5）可能出現的良好結果未發育完全的牙根繼續發育。牙冠出現短暫的紅色或灰色的變色。牙冠黃色的變色提示牙髓閉塞，預后良好。

6）可能出現的不良結果未發育完全的牙根停止發育，根尖周圍射線可透射。牙冠持續深色變色，提示可能出現牙髓壞死。

03牙齒脫位

1）臨床表現牙齒脫位。牙齒看起來像伸長了，松動明顯。

2）影像學表現牙周膜間隙增寬。

3）治療建議處理原則依據牙移位程度、松動度、根尖發育情況以及兒童的配合度。

 如果是未發育完全的乳牙的輕度脫位（< 3mm）：仔細復位或者待牙齒自行復位。

 如果是根尖發育完成的乳牙：嚴重脫位時拔除患牙是最好的方案。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查+拍片。6個月后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片。牙齒可能發生變色，如果   變色為深色，以盡快監測感染的可能。

5）可能出現的良好結果未發育完全的牙根繼續發育。牙冠出現短暫的紅色或灰色的變色。牙冠黃色的變色提示牙髓閉塞，預后良好。

6）可能出現的不良結果未發育完全的牙根停止發育，根尖周圍射線可透射。牙冠持續深色變色，提示可能出現牙髓壞死。

04側方脫位

1）臨床表現牙齒發生腭側/舌側移位，也可能是唇側。可能不伴有牙齒松動。

2）影像學表現咬合片可見牙周膜間隙增寬。咬合片有時也可以顯示移位的位置，以及與恒牙的關系。

3）治療建議

 如果未出現咬合干擾，常常出現在前牙開頜時，牙齒一般會自發復位。

 如果出現輕度的咬合干擾，可以輕微調頜。

 如果咬合干擾比較嚴重，可以在局麻下輕柔地進行唇向和腭向輕柔復位。

 如果脫位很嚴重，牙冠唇側脫位，拔除患牙是最好的選擇。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。2~3周后復診進行臨床檢查。6~8周后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片。

5）可能出現的良好結果無明顯癥狀。臨床檢查或影像學提示為正常的或愈合的牙周膜。可能出現短暫的牙齒變色。

6）可能出現的不良結果臨床檢查或影像學提示出現牙周炎。牙齒持續深色變色。

05牙齒挫入

1）臨床表現牙齒挫入至唇側骨板，或者挫入影響恒牙胚。

2）影像學表現

 如果根尖移位至或穿入唇側骨板，可見根尖尖端，牙齒看起來比對側牙更短。

 如果根尖移位挫入恒牙胚，根尖尖端不可見，牙齒看起來像伸長了。

3）治療建議

 如果根尖移位至或穿入唇側骨板：待其自發復位。

 如果根尖移位挫入影響恒牙胚：拔除患牙。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。3~4周后復診進行臨床檢查+拍片。6~8周后復診進行臨床檢查+拍片。6個月后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片，同時此后需要繼續臨床+影像學監測直至恒牙萌出。

5）可能出現的良好結果牙齒復位或萌出。牙齒未發生變色。

6）可能出現的不良結果牙齒被鎖在挫入的位置。影像學提醒根尖周炎。持續的牙齒深色變色。恒牙胚受損。

06牙齒完全脫出

1）臨床表現牙齒完全從牙槽窩脫出。

2）影像學表現需要拍片確認失牙未發生挫入。

3）治療建議不建議將脫出的乳牙再植。

4）復診建議1周后復診進行臨床檢查。6個月后復診進行臨床檢查+拍片。1年后復診進行臨床檢查+拍片，同時此后需要繼續臨床+影像學監測直至恒牙萌出。

5）可能出現的良好結果無。

6）可能出現的不良結果影響恒牙。

最后，特別提醒關于抗生素的使用，目前并沒有任何證據表明乳牙損傷需要全身使用抗生素。只有在發生軟組織損傷或者需要外科手術干預的情況下，才考慮服用抗生素。

 來源：卓正醫療