臨床牙周治療：根分叉病變的實例剖析
應對牙周疾病的各種病狀：
作為口腔醫生，最重要的一點是防患于未然。但是，一旦已經發展到牙周炎，就必須要根據病狀程度做出恰當處理。根據牙周炎的程度的不同，出現的牙周組織破壞狀態模式圖請見下圖。若果是輕度牙周炎，某些情況下進行非外科處置就足夠了。隨著從重度到中度牙周炎的惡化，治療方法也逐漸變多，需要外科介入的情況變多，并且處理難度也加大。但是希望各位醫師意識到的是，臨床上解決90%的牙周病是不需要外科介入或即使是介入也是無效的。
另外，牙周組織常見的問題，不僅是炎癥性疾病，而且牙齦萎縮、牙槽堤的形態異常等審美性、清潔性問題也會出現。為了應對各種各樣的牙周病病情，我們有必要掌握更多種類的牙周治療術式。
因此本章會介紹幾個代表性牙周外科處理的病例。
不同牙周炎程度下，牙周組織的破壞狀態模式圖
隨著牙周病的發展，牙槽骨喪失，牙根之間部的牙周組織也喪失了。這個稱之為“根分叉病變”，這個部位菌斑容易滯留并且難于清掃，所以癥狀容易惡化。另外，考慮到各種原因和誘發因素，其診斷十分困難，是屬于牙周治療中最為困難的部分。特別是，其診斷、術式的選擇、牙周夾板治療的范圍，以及護理的方法等必須要多加注意。
根分叉病變治療的目標是，獲得咬合的穩定和炎癥因素的去除以及營造菌斑不易滯留的環境。因此，根分叉病變的原因，根分叉部的解剖學形態和病變的診查方法。以及適當的處理方法和口腔護理方法必須要學會。
根分叉部周圍的基本名稱:
▼圖1 各部位的名稱
??釉牙骨質界
??釉突
?釉珠
?牙根的形態
?牙根的長度
?牙冠－牙根比
?牙根的離開度
?根柱的長度
根分叉部要點分析:
根面凹陷的發生頻率:
有無根面凹陷與牙周治療的成功與否有著很大的關系。就是說，如果有凹陷存在，并且凹陷越深，就越容易促成牙垢和牙結石的形成，且去除會非常困難。另外，如果存在凹陷就說明根外與內部根管之間的厚度會減少，這在增加根管治療難度的同時還會降低其物理性強度（圖2-1，2）。
也就是說，在進行牙周治療的時候，理解該牙根根面凹陷的存在狀況以及凹陷量等信息非常重要。另外在日常中對于解剖學知識的理解，特別是對第一后磨牙根面的凹陷形態與發生頻率的理解，對于進行正確的診斷是非常重要的。在圖2中展示了關于下頜第一后磨牙的2根與上頜第一后磨牙的近中根發生凹陷的頻度與凹陷量的代表性文獻。
在進行根分叉部病變治療以后的護理時，因為這個凹陷部會成為一個危險因素，所以要考慮使用切除療法的分叉部根面與牙齦的關系，以及在分割牙根時，盡量使其處于平面狀態，提高清潔性。
后磨牙牙根的開口部位與分叉部的位置:
關于根分叉部病變的診斷，要理解形成在頰舌（顎），近遠中的分叉部開口狀態，必須要正確的把握分叉部存在于哪個牙根面。特別在臨床上，對從牙冠側觀察的分歧部的開口位置，與鄰牙的關系等有一定的印象，是考慮對根分叉部維護的清潔性時非常重要的因素。
▼圖2-1 下頜第一后磨牙的根面凹陷（root concavity）的發生頻率。
▼圖2-2 上頜第一后磨牙的根面凹陷（root concavity）的發生頻率（Bower RC,1979）。
▼圖3-1 在下頜后磨牙中，分叉部在多數情況下出現在頰·舌側中央部的位置。
▼圖 3-2 在上頜后磨牙中，由3根構成的分叉部在大多的情況，近中面在顎側1/3，頰側面和遠中面都大約在中央的位置。
釉突:
釉突是指牙釉質延伸到分叉部上方的狀態，這個現象在下頜后磨牙中出現的頻率較高。如果存在釉突的話，那這個部分就不會生長結締組織。為此就會由于牙垢的累積而造成牙周炎的形成，很容易發生牙周附著喪失。
根據Grewe等的文獻，可以對釉突的存在進行以下的分類。
·釉突的分類
I度：釉突向根分叉部略微延伸的狀態。
II度：釉突向根分叉部延伸，沒有到達的狀態。
III度：釉突延伸到根分叉部的狀態。
·釉突的發生頻率
下頜磨牙：約30%
上頜磨牙：約17%
▼圖4 釉突的分類
也就是說在口腔外科，無論是切除療法還是再生療法，都會采取將釉突切除，將根面的牙骨質露出，期待在術后的牙周組織可以擁有健全的附著狀態的方法。
Bifurcation Ridge:
分叉部的近遠中形態可以通過X片來進行確認，但是頰舌側的形態就很難被察覺。頰舌側的形態并不局限于平時想象的那種幾乎平坦的面，凹凸的面也并不少見。Bifurcation ridge是指，形成在這個部位連接著下頜后磨牙的近中根與遠中根的脊線。一旦分歧部在口腔中露出，牙垢的去除就會變得非常困難，這脊線就是原因之一。但是，存在并不局限于頰舌側的中央，也可能在頰側或者舌側存在1根或者復數。無論怎么說，在進行牙根分割等治療時，考慮到清潔性，可以通過去除這個部位使其平坦，提高對治療后的預測。
發現頻率
73%
76.8%
▼圖5 Bifurcation ridge。分叉部一旦在口腔內露出，就會導致牙垢去除變得困難的原因之一。
分叉部的異常形態:
對于根分叉部的構成存在著各種各樣的因素，對其進行一定的診斷，處理是極其困難的。在臨床診斷中，會遭遇到無法預期的異常形態，考慮到術后效果不好就會放棄進行牙周外科處理的想法，最后不得已進行拔牙的病例。
在這，筆者來介紹幾個在臨床上常見，最后不得已拔牙的異常形態的病例。
下頜后磨牙遠中根的2根分叉
多根分叉，融合，槽狀根
第一前磨牙的根分叉部病變
下頜后磨牙的遠中根的2根分叉
▼圖6-1 下頜第一后磨牙的頰舌間存在III度的根分叉病變，預在進行牙根分割后保留遠中根。
▼圖6-2 中下頜第一后磨牙雖然切除了一半，但是遠中根也有2根分根，所以不得已拔除（被拔除遠中根的近中面觀察）。
[多根分叉]
▼圖6-3 上頜第一后磨牙的牙根形態異常。舌側面觀察。
[融合牙]
▼圖6-4 下頜第二后磨牙的融合根。在根尖的組合部的產生了附著喪失，導致急速惡化。
[第一前磨牙的根分叉部病變]
▼圖6-5 上頜磨牙部的骨組織缺失。由于左側第一前磨牙遠中部的垂直骨組織缺失，導致拔牙。這顆第一前磨牙多數情況下都是2根分叉，根干很長。所以，這種狀態下露出根分叉部的話，就不得不進行拔牙。
來源：深圳口腔匯
此文關鍵字：邦卡超聲潔牙機-磁致伸縮
