病例1.3

一名患有骨質疏松的45歲女性，口服雙磷酸鹽，I類錯牙合畸形。

她的臨床病史對她的正畸治療有什么影響？

雙磷酸鹽對她的治療主要產生兩個重要影響。頜骨的骨壞死是其中之一，較為少見但很嚴重；第二是牙齒發育受到影響。因此在治療開始前要將情況告知患者；另外最好與患者的內科醫生會診后確定治療方案。因為雙磷酸鹽的半衰期較長，所以暫時性的停藥作用甚微。

最好避免使用侵入性的治療措施，例如拔牙和微種植體支抗。如果需要擴展間隙，可以通過橫向擴弓、前后向擴弓和鄰面去釉來獲得。或者可以選擇一種折中的方案來避免拔牙，同時縮短矯治時間。另外對矯治器要仔細檢查確保其安全性和匹配性，以降低出現口腔潰瘍和軟組織挫傷的風險。有時也可以選擇采用修復治療來代替正畸治療。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）

非甾體抗炎藥可能在一些慢性疾病如風濕性關節炎治療中長期使用，它也時常被推薦用于減緩正畸后疼痛。其作用機制是通過抑制環氧化酶的活性抑制前列腺素的產生。動物實驗證實用于減緩疼痛的抗炎藥如阿司匹林和利福地平可能抑制牙移動。盡管如此，由于其對減緩疼痛的作用已被證實，它仍然應用于正畸的緩解疼痛治療中。

臨床檢查

制訂正畸治療計劃的治療目標要考慮最終的面部和咬合關系，其目的是達到面部協調、牙齒美觀，

并形成一個在正中牙合與功能牙合情況下都健康而穩定的咬合關系。在制訂計劃時需要更具體考慮的是拔牙與否、支抗要求，同時要考慮到患者自身的牙弓特征如擁擠度、間隙、尖牙傾斜度、橫牙合曲度和牙移動量從而達到矯治目標，綜合以上因素根據所需間隙情況制訂一個可行的治療計劃。

口外檢查

面部檢查應該不僅在靜止狀態還需在活動狀態時從正面和側面觀察。盡管可以通過人體測量得到精確的數據，但更為重要的是面部各部分的比值，應當留意任何部位的不協調。

什么是自然姿勢位，為什么這個姿勢位很重要？

自然姿勢位是指頭部在正常狀態下的生理位置。在進行臨床和頭影測量檢查時，正畸醫生試圖重復該自然姿勢位，為了獲得這一位置可以使患者眼睛向前平視，或者在其正前方放一面鏡子使其于眼睛平面看自己在鏡中的頭像。

自然姿勢位是具有可重復性的，它可以幫助正畸醫生比較軟硬組織與顱外參考垂線的關系。這樣就避免了采用顱面部的垂線來做參考，因為顱面部的垂線不僅受到個體多樣性的影響同時還會隨著顱頜骨生長發育畸形的改變而改變。

正面像：

● 垂直向:面部可以平分成3份。面下1/3還可以進一步分成3分，以唇線分開上唇及以上占1/3，下唇及以下占2/3（圖1.6）。

● 橫向：面部可以平分為5份，每份的寬度均大約為一眼寬，醫生應當留意是否有任何的不對稱

（圖1.7）。

圖1.6

圖1.7

患者的唇應當是：

● 在休息時可以自然閉合；

● 在休息放松時微微張開。

唇如果不能閉合可能是由于頜骨前后不協調或者垂直比例不協調。當處于青春期晚期和成年早期時，患者唇處于放松狀態時上頜中切牙應露出3～4mm（男性）或者4～5mm（女性）。盡管90%的女性在7歲時就已確定了其上唇的長度，但是中切牙的暴露量仍隨著年齡的增長逐漸減少，隨著軟組織發育的日趨成熟以及在青春期社交意識的增加，唇部的閉合力度逐漸增加。

什么面部特征組成了一個美麗的笑容？

微笑是人與人交流的基本工具，一個漂亮的微笑也是正畸治療希望達成的目標之一。因此應當檢查患者微笑狀態時的面部特征。有3個方面需要考慮：

● 中切牙的垂直位：在微笑時，大多數中切牙應當顯露出來，但是不應該過多的暴露牙齦。隨著年齡的增長，切牙和牙齦的暴露量會逐漸減少，這一點在檢查一名年輕患者時應當牢記。上頜前牙的牙齦外形也應當留意，中切牙和尖牙的齦線應當稍高于側切牙的齦線。

● 微笑寬度：應當檢查上頜牙弓寬度與唇寬的相對關系。如果牙弓過窄或者過于靠后，那么唇角

和牙列的頰側間隙就會過寬，表現出來就是頰側黑三角過于明顯，使得牙弓顯得過窄。但是適量的間隙也是必要的，否則會顯得笑容過于僵硬。影響頰側三角的因素有牙弓寬度、頰側牙列的轉矩以及唇部和其覆蓋頜骨的前后向位置關系。

● 笑弓：在微笑時，上頜前牙應與下唇線輕輕接觸，這樣的笑容被認為是最美麗的微笑。如果上頜前牙是一條直線，那這樣的笑容也會顯得僵硬。

側面像

● 垂直向：面部同樣被平分為3等份。在一個正常垂直向關系的面部，由下頜平面與Frankfort平面組成的交角可以通過延長兩條直線至枕部交叉測得（圖1.8）。

圖1.8

● 前后向：應當檢查上下牙槽基底及其與面部基底的相互關系。通過畫一條從上額—鼻底—上唇的垂線來觀察（圖1.9），上唇應當恰好位于這條直線上或者稍稍靠前一點，頦部應當位于這條直線之后，上頜牙槽基底應該在下頜牙槽基底的前方大約4mm。

圖1.9

面下1/3的軟組織特征通過描述唇的突度以及上唇與鼻底的夾角即鼻唇角來反映。從鼻尖到頦部畫一條線，如果上下唇超過此線則稱為較突的唇，隨著年齡的增長雙唇將逐漸向后移。盡管鼻唇角與鼻子的外形相關，但應在90°～110°之間，更實用的說法是上唇的幅度應當與真實的垂線平行。同樣，上中切牙的唇面也應該與這條垂線平行以獲得美觀的牙齒外形。

顳下頜關節

雙側的關節都應檢查是否有：

● 彈響。

● 摩擦音。

● 疼痛。

● 鎖結或張口受限。

錯牙合畸形與顳下頜關節病有什么關聯？

顳下頜關節病（TMD）在西方社會中非常普遍，它的致病因素是多方面的。在一些大型的橫向流行病學調查中發現某些類型的錯牙合畸形的確與TMD有些許關聯，例如，前牙開牙合、深覆牙合、深覆蓋、后牙反牙合伴移位，但是這種關聯并非簡單的關聯。正因為如此，正畸治療對TMD的改善也并不明顯，同時也尚無證據表明正畸治療可能加重TMD的病情，包括涉及拔牙的正畸治療。

口內檢查

口內檢查首先應當關注口腔的健康情況。正處于活動狀態的口腔疾病應當記錄下來，另外整體的口腔衛生情況也應當記錄，菌斑指數可以提供一個客觀的分值。之后再讓患者處于靜止和活動狀態，對上下牙弓及其相對關系進行檢查。以下列出的是頜內和頜間的關鍵特征點：

擁擠：牙槽和牙齒的比例失調通常表現出的是過多的牙齒，這就造成了牙列的擁擠。擁擠可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，Ⅰ度擁擠是指牙齒體積與頜骨的比例失調，II度擁擠多是由于環境因素包括局部的牙列間隙喪失、舌體的位置和功能失常、唇頰肌的肌張力不協調等造成。III度擁擠多是由于在牙齒發育過程中患者的不良習慣導致，在青春期晚期和二十幾歲的患者中常表現為過大的覆蓋。

擁擠也可分為輕度（<4mm）、中度（4～8mm）和重度（>8mm）（圖1.11）。擁擠度是在計算需要間隙和制訂治療計劃時需要考慮的一個牙頜特征。為了解除擁擠，可以考慮的治療措施有：減數拔牙（多是拔除前磨牙）、橫向擴弓、前后向擴弓、遠中移動磨牙、前傾前牙和牙齒鄰面去釉。

圖1.11

嚴重的擁擠通常提示需要進行拔牙矯治，這樣在解除擁擠的同時可以獲得一個穩定的軟組織環境，在中度擁擠的病例中也可能考慮拔牙，在輕度擁擠時如果可能的話一般采用非拔牙矯治，以上的判斷取決于最終計劃達到的唇位。

牙列間隙:牙列散在間隙比牙列擁擠少見。可能是整個牙列（圖1.12），也可能是局部出現的牙列間隙。生理性間隙容易在上頜中切牙發育時形成，但這一間隙一般在雙側尖牙萌出后關閉。在大約8%的人群中這一間隙持續到恒牙列時期。固定矯治可以關閉這一間隙，但是需要長時間佩戴保持器來維持。

圖1.12

在加勒比黑人群體中比較常出現正常數目和大小的牙齒長在較大的牙槽基底上，這就可能表現為廣泛的牙列散在間隙，而少數情況的牙列廣泛散在間隙是由于牙數過少，牙體外形較小或牙體寬度較小導致，上頜側切牙缺失或者牙體過小是其中一種較為常見的情況。在治療過程中重新分布這些間隙以利于牙齒的排列，對牙齒美觀和長期的穩定是必需的（圖1.13）。

圖1.13

牙體扭轉、牙接觸點錯位和唇頰向錯位：扭轉牙和錯位牙應當被記錄下來。糾正頰側區域的扭轉牙可以提供一定的間隙，因為扭轉的前磨牙和磨牙比排列整齊的要占據更多的空間，相反的，在前牙區域則是排列整齊的牙齒需要更多空間。

尖牙位置和角度：即使在尖牙還未萌出時，它的位置和角度也應被重視。在8～10歲時可以從頰側牙槽區觸摸到尖牙，如果未觸及則要考慮是否存在異位。

尖牙萌出后的角度可以影響支抗的控制。尖牙的牙根長而粗，如果需要移動尖牙牙根，則需要較大的支抗，最理想的完成目標是尖牙牙軸向近中傾斜。因此如果要將向遠中傾斜的尖牙改正，則需要一個較大的根部移動，這一點應當在考慮拔牙和支抗預備時預想到。

你在記錄口內情況時將如何分類圖1.14中的牙列擁擠情況？

上頜牙列中度擁擠，擁擠量大約為7mm。

圖1.14

圖中的上頜尖牙有什么特點？這點和臨床治療有什么關系？

雙側的上頜尖牙都向遠中傾斜。在治療中上頜的支抗需求較大，因為在試圖糾正雙側尖牙軸傾度時需要移動尖牙牙根，那么就會產生較大的反作用力。

圖中上頜側切牙的近遠中寬度有什么特點？這點和臨床治療有什么關系？

雙側的上頜側切牙近遠中寬度都較縮窄。雙側的側切牙都需要通過修復外形來恢復牙列的美觀和咬合的和諧。如果決定不恢復牙的外形，那么勢必會使最終覆牙合覆蓋變淺或者采用下頜前牙鄰面去釉來補償上下牙齒大小的不協調。

切牙的傾斜度：唇側的傾斜度是上下前牙相對于牙槽基底的傾斜角度，切牙可能呈現前傾、直立或者內傾。前牙的傾斜程度反映了軟組織對牙列的影響，牙齒位于唇頰和舌體之間。兩側軟組織力量的失衡可能導致切牙傾斜度的改變，在圖1.14中內傾的上頜中切牙就可能是由于過高下唇唇線導致，而在圖1.15中前傾的中切牙則是下唇塌陷的結果。內傾的上頜中切牙通常伴隨著輕度的骨性II類畸形（圖1.14），而前傾的則可能伴隨的是更為嚴重的II類畸形（圖1.15），與之相對應的情況則是內傾的下頜切牙，這通常是由于骨性III類畸形并同時受到軟組織的影響而形成的。

圖1.15

Spee曲線：Spee曲線是一條假想的在矢狀平面上的曲線，它位于下頜第一磨牙牙尖和中切牙之間。曲度越大說明下頜前磨牙的位置越靠下方，同時表現出來較深的覆牙合。降低Spee曲線的曲度需要一定的間隙,有時候可能出現反向的Spee曲線，這通常伴隨淺覆牙合或者是前牙的開牙合。

咬合情況（頜間特征）：應當同時記錄在穩定和功能狀態下的咬合情況，包括3個平面上的咬合接觸情況、矢狀關系、磨牙尖牙以及切牙關系和覆蓋情況：

● 磨牙關系（安氏分類）

○ 安氏I類 ：上下牙弓的相對位置以及第一磨牙位置正常，上頜第一磨牙的近中頰尖位于下頜第一磨牙的近頰溝，即近遠中頰尖之間。

○ 安氏II類：上下牙弓的相對位置異常，下頜牙列較正常情況向遠中偏移。Angle將這一類型分為兩個亞類：安氏Ⅱ類1分類的特征是前突的上頜切牙安氏Ⅱ類2分類的特征是舌傾的上頜切牙。

○ 安氏Ⅲ類：上下牙弓的相對位置異常，下頜磨牙位于Ⅰ類關系的近中

● 切牙關系

這個分類是由英國口腔標準名詞定義組織制訂的：

Ⅰ類：下頜切牙的切緣咬在上頜切牙的舌窩上或稍偏下。

Ⅱ類：下頜切牙咬在上頜切牙的舌窩以后，這一分類也被分為兩個亞類：

Ⅱ類1分類：由于上頜切牙的前突使得覆蓋加深；

Ⅱ類2分類：上頜切牙內傾，覆蓋正常或加深。

Ⅲ類：下頜切牙的切緣咬在上頜切牙舌窩以前。

覆蓋是指從上頜切牙最凸點到下頜切牙唇面的距離。如果前牙反牙合，那么覆蓋則為負值。

正畸治療的目標是使切牙達到Ⅰ類關系覆蓋為2～4mm。為了使前牙不接觸同時獲得正常的傾斜度，磨牙和尖牙關系也需要達到Ⅰ類。在有些情況下Ⅱ類或Ⅲ類的磨牙關系也可以接受的。因為在僅拔除上頜前磨牙或者下頜前磨牙的情況下，為了獲得正常的切牙關系和Ⅰ類的尖牙關系，磨牙關系就只能維持Ⅱ類或Ⅲ類關系。因此，如果患者的磨牙關系不是Ⅰ類，在制訂治療方案時可以考慮糾正磨牙關系達到Ⅰ類，也可以考慮僅拔除單頜的前磨牙在維持磨牙關系的同時糾正錯牙合畸形。

Ⅱ類磨牙關系可以通過遠中移動上頜磨牙、近中移動下頜磨牙或者更多的是通過結合兩種方法來糾正。糾正Ⅱ類磨牙關系的具體措施有頭帽J鉤、功能矯治器、微種植體、II類矯正器Forsus彈簧。不對稱拔牙措施，即上頜拔除第一前磨牙、下頜拔除第二前磨牙也可以幫助改正磨牙II類關系，另外也可以改善II類錯牙合畸形的深覆牙合。對于不再有生長潛力的重度II類錯牙合畸形患者，需要通過下頜骨截骨術來前移下頜骨糾正II類的切牙及磨牙關系。

對正處于生長期的兒童III類磨牙關系可以通過前牽引或者功能矯治器糾正。上下頜的非對稱拔牙即拔除上頜第二前磨牙和下頜第一前磨牙的方法，并結合頜間III類牽引對糾正III類磨牙關系有利，同時可以促進正常的覆覆蓋的形成。而對于已過生長發育期的較為嚴重的骨性III類患者則需要進行正頜外科手術。

對于II類錯牙合畸形而言，可以僅拔除上頜前磨牙來恢復正常的切牙關系但同時維持II類的磨牙關系（圖1.17），這種治療方法可以簡化尖牙關系的糾正，同時還應該考慮到對下頜切牙前突的有限控制，這樣可以減少為了減小覆而需要的支抗預備；相反，對III類錯畸形的患者可以考慮僅拔除下頜前磨牙以內收下頜切牙，同時維持上頜切牙前后向位置，治療目標為在達到尖牙和切牙I類關系的同時接受磨牙維持在III類關系。

圖1.17

橫向關系：橫向關系的錯亂可以通過以下幾項來描述：

● 頰向反牙合：上頜牙列的頰尖咬在下頜牙列頰尖的腭側。

● 舌向反牙合：上頜牙列的腭尖咬在下頜牙列的頰尖的頰側（這種咬合同時也稱為鎖牙合）。

● 單側反牙合：只涉及了單側的牙弓。

●雙側反牙合：涉及雙側的牙弓。

反牙合區域的牙位應當記錄下來，同時還應記錄下頜從后退接觸位到牙尖交錯位移動過程中所表現出來的異常情況。如果異常的確存在，那么其位置和程度就應該記錄下來。

對牙弓橫向關系不調的矯治有助于恢復牙列的功能與美觀，與反牙合相關的咬合錯亂通常還伴隨有牙合創傷、牙齦創傷以及顳下頜關節功能紊亂，但是對于不涉及咬合錯亂的反牙合，橫向關系不調的矯治則并非這樣重要，通常只是作為一個比較全面的正畸治療目標。糾正反牙合可能需要使用固定或者活動矯治器來擴寬上頜牙弓，或者縮窄下頜牙弓，有時還會考慮拔牙矯治或者結合以上幾種手段。牙弓的縮窄被認為比擴寬更加穩定，它可以通過增加下頜牙列的冠舌向傾斜

度來完成。而鎖牙合的矯治則需要上頜牙弓的縮窄以及下頜牙弓的擴寬。

垂直向關系：覆牙合指的是在咬合時垂直向上頜切牙覆蓋下頜切牙的長度。正常的覆牙合范圍是上頜切牙覆蓋下頜切牙的1/3～1/2。

覆可能會：

● 增加：如果上頜切牙覆蓋下頜切牙牙冠長度的1/2以上。

● 減少：如果上頜切牙覆蓋下頜切牙牙冠長度的1/3以下。

● 完全：如果下頜切牙的切緣（或者在III類切牙關系中上頜切牙的切緣）與對側牙列或黏膜有接觸。

● 不完全：如果下頜切牙的切緣（或者在III類切牙關系中上頜切牙的切緣）與對側牙列或黏膜沒有接觸。

● 創傷性的：如果在腭側黏膜或下頜唇側牙齦區發現了軟組織損傷。

創傷性覆牙合在II類2分類的錯牙合畸形中最為常見，通常伴隨的是患者較差的口腔衛生狀況。進而導致牙齦的炎癥和附著的喪失（圖1.18）。覆牙合的降低可以通過壓低并唇傾切牙、伸長后牙或兩者相結合來達成。盡管深覆牙合的改正需要間隙以整平Spee曲線，但應當避免拔除下牙，因為這可能增加深覆牙合矯治的難度。

圖1.18

前牙開牙合是指的當處于ICP位時上下切牙之間仍在垂直向上有間隙。醫生應當記錄從切牙切緣到開牙合后方延生點的距離。糾正開可以通過使用低位牽引、壓低牙合板、微種植體以及一些特殊的手段，如MEAW技術。拔牙矯治也有一定的益處，因為拔牙間隙利于內收、伸長、直立前牙，但是頰側區域的牙列向近中移動則容易增加開牙合的程度。

什么是Andrews正常牙合的6個關鍵？

LawrenceAndrews在圣地亞哥工作時發現，經過治療后的許多病例盡管已經達到I類磨牙關系，但是在頰側牙列區域仍然沒有形成良好的尖窩咬合關系。Andrews在1972年通過對120例未曾進行過正畸治療的正常牙合的研究總結出了以下幾點，他稱其為正常牙合的6個關鍵：

1. 磨牙關系：上頜第一恒磨牙遠中頰尖的遠中斜面與下頜第二恒磨牙的近中頰尖的近中斜面接

觸。上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬到下頜第一恒磨牙的近中頰尖和中央尖所形成的近中頰溝上。

2. 牙冠軸傾度或近遠中傾斜度：牙冠長軸的齦方部分在切緣或牙尖的遠中方向。

3. 牙冠傾斜度：唇舌向或頰舌向的傾斜度。上下切牙牙冠的傾斜度有利于限制切牙的繼續伸

長，同時也使上下牙的接觸點有向遠中移動的趨勢，以利于后牙牙冠的咬合。在上頜后牙區

牙冠都呈現為冠舌向，從尖牙到前磨牙其傾斜度都較為一致，而到磨牙區越來越明顯。而下

頜后牙區的冠舌向趨勢從尖牙到第二磨牙越來越明顯。

4. 扭轉：所有牙齒均無扭轉。

5. 間隙：牙齒之間均無間隙，牙與牙緊密連接。

6. 牙合曲線： 牙合曲線平坦或有輕微的曲度。

間隙設計

正規的間隙設計需要結合頜內與頜間的關系來計算出所有的必需間隙，最終確定出治療方案與拔牙措施。另外間隙的設計還可以幫助決定支抗的需求以及治療手段。倫敦皇家間隙設計法就是將以上幾點整合在一起考慮，為每一類錯牙合畸形確定間隙需求，它包括了切牙矢狀向位置的改變，牙列擁擠或是牙列間隙，牙弓寬度的改變，咬合曲線、轉矩和角度的改變。

在圖1.14的病例中什么因素產生了必需間隙？

上頜牙弓

● 擁擠量（7mm）。

● 轉矩的需求：上頜切牙需要調整10°的轉矩，因此需要2mm的間隙。

● UR2和UL2牙的修復需要拓展間隙。雙側的側切牙寬度應該是4mm，因此如果選擇了這一方案則分別需要拓寬1.5mm的間隙。

下頜牙弓

● 擁擠量（2mm）。

● 整平牙弓：Spee曲線的曲度有3mm，需要1mm的間隙來整平這一曲度。

通過以上的間隙分析你認為應該采用怎樣的治療方案？

如果決定修復兩顆側切牙那么上頜牙弓的必需間隙為12mm，但是下頜牙弓僅僅需要3mm的必需間隙，因此可以考慮只拔除上頜兩顆前磨牙而下頜牙弓不拔牙。如果上頜的兩顆第一前磨牙拔除了，那么只允許上頜磨牙向近中移動1mm，因此需要考慮在上頜加強支抗。

功能牙合

根據功能保護牙合的概念，應該將以下特征記錄下來：

● 在側方咬合時是尖牙保護牙合還是組牙功能牙合？

● 非工作側是否有咬合干擾？

● 在后退接觸位和牙尖交錯位之間是否存在較大的咬合錯位，特別是是否存在反牙合？

診斷小結

在臨床檢查結束后應該總結出從問診和查體中發現的明顯問題。