來源：《華西口腔醫學雜志》2016年6月第34卷第3期

作者：于海洋  羅天

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室  華西口腔醫院修復科（四川大學），成都610041

[摘要] 目標修復體空間是指擬定的修復后各種修復體所占據的最小空間，也是口腔修復治療在分析與實施階段中必須要獲得的、符合理想美學形態和功能的未來修復體所占據的牙體內部或牙體外部的空間。精確的目標修復體空間數量分析設計是微創牙體預備的前提，而準確的目標修復體空間數量轉移實施是保證最終修復效果的關鍵。本文提出了在不同的目標修復體空間分類情況下，利用目標修復體空間的數量計算方法、數學關系的分析設計，以及轉移實施階段各關鍵數量的控制方法，進一步闡述了精準與微創的關系，有助于深入理解和實施精準美學修復。

[關鍵詞]目標修復體空間； 數量及數量關系； 精準修復；牙體預備

隨著冠、橋、貼面等固定修復方式在臨床中的廣泛運用，如何實現微創的牙體修復的精準化成為醫生追求的目標。目前，牙體預備已成為每位口腔修復醫生必須掌握的常規修復技術。牙體預備的目標與實質是為了獲得精準的與所選修復體材料及工藝準確適合的“目標修復體空間（target restoration space，TRS）^[1]”，而牙體預備量同時受到生物安全性、修復體強度、美觀與功能等多方面的影響。雖然口腔固定修復技術不斷發展，但牙體預備量仍停留在教材上的理論值水平。目前多數口腔修復醫師在臨床實施牙體預備時通過3種方法確定牙體預備量：1）根據教材上的理論牙體預備量指導牙體預備；2）采用在牙體表面預備定深溝提示牙體預備量；3）利用硅橡膠導板指導并檢驗牙體預備量的大小。上述方法多依靠醫生不精確的臨床經驗判斷牙體預備量的大小，既未測量TRS的大小，臨床預備牙體時也沒有量化的檢測和控制手段，牙體預備前的分析設計遠沒有達到TRS要求的精確性，轉移實施時也未考慮再現TRS的準確性，因此，牙體的精準修復也就無從談起。

TRS數量是指在牙體預備前后的分析設計以及轉移實施階段中可測量或可推導得到的修復體空間數值大小，運用TRS各數量之間的數學關系和已知數量值可推導計算未知數量的大小，這將有助于口腔醫師在分析設計階段明確精確的目標牙體預備量大小以及提供準確的修復體厚度，從而實現目標牙體的精準化修復。由此可見，TRS的數量及數量關系是牙體精準修復技術的關鍵所在。

1  TRS的數量關系內涵

TRS是擬定的修復后各種修復體所占據的最小空間^[2]，是根據患者自身情況，結合美學設計、功能設計等得出目標修復體的形態與位置，并通過美學臨床分析設計階段的數量及數量關系可計算得出的所需預留的修復體空間。在口腔美學修復中，根據TRS的數量關系與治療前原牙體的空間位置關系，TRS可以分成體內空間（internal target restoration space，ITRS）、體外空間（external target restoration space，ETRS）以及混合空間（mixed target restoration space，MTRS）（圖1）^[3]。

1.1  ITRS

ITRS是指TRS完全位于目標預備牙體的內部（圖1）。這種空間常見于僅需復制原有牙體形體的病例或將原有牙體形態縮小的病例這兩種情況。ITRS根據目標牙是否為活髓牙及ITRS與設計牙體預備量（designed amount of tooth preparation，DATP）大小的關系可分為以下兩類。1）Ⅰ分類：目標牙為活髓牙。Ⅰ分類a亞類（Ⅰa類）：ITRS=DATP；Ⅰ分類b亞類（Ⅰb類）：ITRS<DATP。2）Ⅱ分類：目標牙為死髓牙。Ⅱ分類a亞類（Ⅱa類）：ITRS=DATP；Ⅱ分類b亞類（Ⅱb類）：ITRS<DATP。

1.2  ETRS

ETRS是指TRS完全位于牙體的外部（圖1）。這種空間常見于在原有牙體形態基礎上擴大牙體形態的無創修復治療，體外空間的修復屬于真正意義上的無創修復。

1.3  MTRS

MTRS是指TRS一部分位于目標預備牙體內，另一部分位于目標預備牙體外 （圖1）。MTRS是ITRS與ETRS的結合，常見于大部分美學修復病例。MTRS根據目標牙是否為活髓牙同樣可以分為以下兩類。1）Ⅰ分類：目標牙為活髓牙；2） Ⅱ分類：目標牙為死髓牙。

2  TRS中的數量及數量關系

2.1  TRS中的數量指標

TRS中的數量是指在牙體預備前后的分析設計以及轉移實施階段中可測量或可計算推導得到的空間數值大小。

2.1.1  目標牙體的牙壁厚度（thickness of toothwall，TTW） TTW指目標牙體表面到髓腔的厚度，數值上等于目標牙的釉質厚度與牙本質厚度之和。TTW的數值大小可以通過多種方法獲得：查閱相關牙體的釉質和牙本質厚度統計表^[4]，得到目標牙位的平均TTW；或者通過錐形束CT、太赫茲射線（T射線）等醫學影像學方法建立目標牙體的三維模型，從而得到TTW的準確數值^[5-6]。牙體預備前的TTW為最大牙壁厚度，以X=M表示。

2.1.2  牙體預備時的安全距離（safety distance，SD） 有研究^[7-8]表明，當牙體預備至距離牙髓腔0.5 mm以內時，牙髓可能產生不可逆性反應，且牙髓炎癥程度隨剩余牙本質厚度的增加而降低，由此將SD在數值上定為0.5。

2.1.3  最大牙體預備量（the maximal amount oftooth preparation，MATP） MATP是指保證牙髓安全情況下目標牙的牙體最大預備量，數值上MATP為最大牙壁厚度M減去牙體預備時的安全距離，即MATP=M-SD。

2.1.4  最小牙體預備量（the minimal amount oftooth preparation，MITP） MITP是指保證修復體強度、美觀及正常功能條件下的最小牙體預備量。數值上取決于所選擇的修復類型及修復體材料，在ITRS的a亞類，即復制原有牙體形體的情況下，最小牙體預備量以X=a表示。在ITRS的b亞類中，即將原有牙體形態縮小的情況下，最小牙體預備量以X=a’表示，且a’<a。在ITRS的Ⅱ分類中， 即目標牙為死髓牙，最小牙體預備量不受安全距離影響，此時MITP以X=b表示， 且0<b<0.5。在體內空間修復病例中，當選擇某種修復體材料后，將之對應的MITP與MATP進行比較，可在分析設計階段預測牙體預備穿髓或引發牙髓炎癥的風險。若MITP≤MATP，目標牙在該定深位點無穿髓或引發牙髓炎癥的風險；若MITP>MATP，目標牙在該定深位點有穿髓或引發牙髓炎癥的風險，需預防性做根管治療。

2.2  TRS中數量函數模型的建立

TRS中的數量關系是指各數值之間的數學函數關系，它揭示了影響牙體精準修復的各關鍵數量指標在數值上的依存和相互關系。筆者通過分析上述TRS中常見的關鍵指標發現，剩余牙壁厚度、牙體預備量（amount of toothpreparation，ATP）及TRS三者的線性關系貫穿于牙體精準修復的分析設計和轉移實施的全過程。以目標牙某定深位點的TTW為X軸，ATP為Y軸，TRS為Z軸建立三者間的數量函數模型，如圖2所示。

2.3  ITRS中的數量函數關系

    ITRS中的數量函數關系見圖3。1）ITRS中Ⅰa類的數量函數關系如圖3A所示：Y=-X+M（0.5≤X≤a），Z=Y（MITP≤Y≤MATP），X=-Z+M（min≤Z≤max ）。2）ITRS中Ⅰb類的數量函數關系如圖3B所示：Y=-X+M’（0.5≤X≤a’， M’<M，M-M’=a-a’），Z=Y（MITP≤Y≤MATP），X=-Z＋M’（min≤Z≤max ）。3）ITRS中Ⅱa類的數量函數關系如圖3C所示：Y=-X+M（b≤X≤a，0<b<0.5 ），Z=Y（MITP≤Y≤MATP’），X=-Z+M（min≤Z≤max’）。4）ITRS中Ⅱb類的數量函數關系如圖3D所示：Y=-X+M’（b≤X≤a’，0<b<0.5，M’<M），Z=Y（

MITP≤Y≤MATP’），X=-Z+M’（min≤Z≤max’）。

2.4  ETRS中的數量函數關系

因為ETRS是指目標修復體完全位于牙體的外部，所以牙體預備量Y為0，牙壁厚度保持最大不變，ETRS的大小n取決于修復后牙體空間（tooth space after restoration，TSAR）減去修復前牙體空間（tooth space before restoration，TSBR），即n=TSAR-TSBR。ETRS的數量函數關系如圖4所示：P點（M，0， n）。

2.5  MTRS中的數量及數量函數關系

MTRS中的數量及數量函數關系如圖5所示。1）MTRS中Ⅰ分類的數量函數關系如圖5A所示：Y=-X+M（0.5≤X≤a），Z=Y+n（MITP≤Y≤MATP，n=TSAR-TSBR），X=-Z+M+n（min≤Z≤max）。2）MTRSⅡ分類的數量函數關系如圖5B所示： Y=-X+M（b≤X≤a，0<b<0.5），Z=Y+n（MITP≤Y≤MATP），X=-Z+M+n（min≤ Z≤max’）。

2.6  TRS中的整合數量函數關系

將TRS的3種分類情況下的數量函數關系整合到一起，可以得到TRS的整合數量函數關系（圖6）。值得注意的是，口腔醫師在利用數量函數關系進行分析設計前，應明確TRS情況的分類。不同的TRS分類，TRS中的整合數量函數關系所運用參數與取值范圍不同，具體如下。1）ITRSⅠa類：n=0，b=0.5，m=M；Ⅰb類：n=0，b=0.5，m<M。2）ITRSⅡa類：n=0，0<b<0.5，m=M；Ⅱb類：n=0，0< b<0.5，m<M。3）ETRS：Y=0，b=0.5。4）MTRSⅠ分類：n≠0，Y≠0，b=0.5；MTRSⅡ分類：n≠0，Y≠0，0<b<0.5。

3  TRS中數量及數量函數關系在精準美學修復中的應用

TRS中的數量及數量函數關系模型可應用于精準美學修復的分析設計和轉移實施全過程。

3.1  TRS中數量及數量函數關系在分析設計階段的應用

對于ITRS與MTRS修復類型，TTW值（X）可通過測量法或查表法獲得，根據TRS各分類下的數量函數關系即可計算推導出ATP值（Y）與TRS值（Z），由此可得到備牙前牙體預備設計范圍量表（圖7），結合顯微修復技術、轉移導板等臨床技術，指導牙體精準修復的牙體預備。

對于ETRS類型，利用美齒助手等美學修復專業軟件（圖8）可得到修復前空間設計量表（圖9），結合美觀蠟型的制作，同樣可以指導牙體精準修復的實施。

3.2  TRS中數量及數量函數關系在轉移實施階段的應用

對于ITRS與MTRS修復類型，可以利用硅橡膠導板及探針等測量工具測量實際牙體預備量（the actual amount of tooth preparation，AATP，即Y’，測量方法如圖10所示），若Y’值滿足分析設計階段相應Y值的取值范圍，則將牙體預備后測量所得的實際牙體預備量值Y’代入相應的數量函數關系，得到備牙后實際牙體預備量測量表（圖11），進而推導并驗證實際修復體空間（the actual target restorationspace，ATRS，即Z’）與備牙后的實際牙壁厚度（the actual thickness of tooth wall，ATTW，即X’）是否同時滿足分析設計階段相應的取值范圍，從而反向驗證轉移實施過程中實際牙體預備量是否在分析設計的安全范圍以內。

對于ETRS修復類型，通過測量美觀蠟型厚度n’與實際目標修復體空間ATRS（圖12），可得到ETRS的修復后空間測量表（圖13）。將圖13與分析設計階段計算所得的圖9比較，可驗證ETRS從分析設計到轉移實施的空間轉移一致性。

綜上所述，在臨床實踐中TRS是非常重要的。只有根據患者的主訴和條件， 結合各種修復技術等貯備，一步一步得到TRS，才能最終完成理想的修復方案。

有了TRS的分析設計以及相應的數量及數量關系推導，可以得到臨床實用的空間測量表，醫生據此判斷是否選擇微創等修復方式并可進行各種臨床計算， 這樣才能進行精準的牙體預備，從而實現既定的修復目標。