美學并發癥的處理—修復考量
演講主題：美學并發癥的處理—修復考量
演講嘉賓：Urs Belser 教授
DMD, 博士，教授，國際口腔種植學會（ITI）榮譽專家，《Forum Implantologicum》主編。目前就任于瑞士日內瓦大學牙學院。是瑞士伯爾尼大學的客座教授。研究主要涉及牙種植學，特別是美學區種植的研究以及CAD/CAM 在種植治療中的運用頗有造詣。對于全瓷材料和牙科粘接方面也有深入研究。
種植的美學并發癥是大家很關心的話題，美學并發癥的定義？發生率？原因？處理方法？預防手段？都是牙醫的關注點所在。此次講座的內容主要是從修復的角度來分析上述幾個問題。此講座的主要內容有：1、背景介紹；2、種植美學并發癥的處理（病例分享）；3、總結及臨床建議。
一、背景介紹
1、治療的目標：
種植治療的美學目標是讓人工修復體在口內自然協調，完美模擬天然牙，達到此目標需要做到以下幾個關鍵點：1）種植體周圍軟組織健康；2）避免黑三角的產生；3）協調的粘膜邊緣高度及形態；4）協調的臨床冠長寬比。
有些情況下，患者的美觀問題不僅僅局限于缺失牙區域，在余留天然牙區域也存在美學缺陷，因此在我們制定治療計劃時，我們的關注點不能僅局限于缺牙區域，我們還要將余留天然牙也納入我們的考慮范圍，進行整體的設計，并且同患者進行討論溝通，這樣才能得到合理的治療計劃，并進而有可能得到滿意的治療效果。
進行美學分析設計時，有14個關鍵要素（Belser 1979, Magne& Belser 2002），這些要素中，以下三點最為重要：1）齦高點的位置；2）齦乳頭的高度；3）臨床冠的形態、長寬比。
2、團隊的合作
團隊合作是獲得成功治療的一個核心要素，患者會有各種各樣的臨床問題，因此我們需要多學科的協作。同時，團隊合作不僅在于不同專業醫生之間的合作，患者也是實現治療目標的團隊中一個關鍵環節。
3、前牙區單牙種植的美學效果
Buser課題組，對20名患者，采用早期種植+同期GBR骨增量的方法，可以獲得短期1-3年（Buser,2011）、中期6年（Buser,2013）、長期10年（Chappuis, Buser, in preparation）的可靠美學效果，沒有唇側粘膜邊緣齦退縮的發生。
但是，在隨訪時，一些病例會出現種植修復體低??，切斷變短的臨床現象。其發生率小于10%，切端變短的量很小，且多出現在在長面型患者（long-face cephalmetric morphotype）。這一現象帶給我們的臨床提示是：1）種植治療仍然是成功可靠的；2）多年后，種植上部修復體結構可能需要進行微調或者更換；3）螺絲固位方式是種植修復的首選；4）使用粘接修復等常規修復方法，推遲種植治療的時機，可以減少低(牙合)現象的發生。需要進一步大樣本量的研究來關注此問題。
4、嚴重的垂直向軟硬組織缺損
對于多顆牙連續缺失，進行聯冠修復時，可以采用牙齦瓷來恢復垂直向缺損，但是對于單顆牙缺失此方法并不適用，因為單牙缺失伴有垂直向軟硬組織缺失時，其缺損不僅限于缺失牙，鄰牙近缺隙側也是存在缺損的，此情況下，如果試圖使用牙齦瓷恢復缺牙位點及鄰牙的軟硬組織缺損，就需要部分覆蓋兩側天然牙，這樣就會影響口腔衛生的維護，而且其美觀效果往往欠佳。
我們在考慮前牙區的美學效果時，粘膜邊緣的高度對美觀的影響高于齦乳頭高度對美觀的影響，因為我們在正常的社交距離下，齦乳頭高度的輕度不協調很難被察覺，這也是我們需要認識到的一點。 當然，通過合理的治療設計及手段來避免嚴重的垂直向軟硬組織缺損才是最重要的。
二、種植美學并發癥的處理（病例分享）
1、粘膜邊緣高度不足
盡可能收縮臨時修復體穿齦部分外形，從顎側取結締組織瓣，結合隧道技術，增高粘膜邊緣高度。對于很多人關注的粘接劑殘留的問題，在很好的植體植入方向的前提下，可以通過Variobase +上部全瓷冠的方式，制作成一段式螺絲固位修復體，成功避免粘接劑殘留問題。
2、齦乳頭高度嚴重不足，黑三角問題
盡可能修整收縮臨時修復體穿齦部分外形，拋光戴入，結合隧道技術的結締組織移植，極大改善了近中齦乳頭高度不足的問題。種植體植入之前，要分析考慮到這種種植體周圍的軟組織的缺損和它的退縮，盡可能的避免此問題的發生，因為在修復階段解決此問題，留給醫生的備選方案會非常少。
3、兩顆相鄰上前牙植體，粘膜邊緣嚴重退縮
分析產生此問題的主要原因：相鄰植體間距太小。
處理方法：取下上部修復體（冠+基臺），待牙齦覆蓋種植體，更改修復方案，由兩顆種植體支持的單冠修復，變為一顆種植體支持的單端橋修復，并使用牙齦瓷恢復軟組織缺陷。對患者良好的口腔衛生指導，保持口腔衛生清潔尤為重要。
4、相鄰兩顆中切牙種植單冠修復，一顆修復體粘膜邊緣嚴重退縮
植體位置偏頰是產生此問題的主要原因，取出植體重新種植是一個方案，修復方法也是解決方案之一。先進行mock-up進行口內評估，然后重新制作修復體，使用牙齦瓷來恢復軟組織缺損，改善臨床冠的長寬比和軟組織的協調。
5、上前牙區12-22連續缺損，伴有嚴重垂直向軟硬組織缺損。
使用窄直徑植體在兩側側切牙位點植入植體，通過骨增量恢復水平向缺損，通過牙齦瓷恢復垂直向缺損，隨訪5年的臨床研究已經證實了此方法的可行性（Maraguez, Belser 2016）
6、上前牙13-21連續缺損，伴有嚴重垂直向軟硬組織缺損
取出失敗植體，骨增量恢復水平向骨缺損，重新植入植體時，植入位點選擇在13及11位點，避免在前牙區相鄰位點植入植體，通過牙齦瓷恢復垂直向缺損。
三、總結及臨床建議
1、部分種植的美學并發癥可以通過外科或修復的方法解決，但醫生應當避免醫源性原因導致的并發癥（不完善的治療設計、臨床能力不足等）
2、對于前牙區種植，早期種植是一個得到充分驗證的可靠的治療方案，同期的骨增量具有良好的可預期性；平臺轉移的種植體基臺連接方式有利于達到良好的美學效果；前牙區多顆牙連續缺失，應當減少種植體數目，合理設計種植位點；牙齦瓷是一種恢復垂直向缺損簡便、可行的修復方法。
3、上頜的單牙缺失，垂直向軟硬組織缺損的恢復方法有限，因此，需要全面的術前診斷及治療設計。除種植修復外，常規修復方法也是很好的備選方案。
筆者觀點：
美學區的種植修復是公認的高風險治療，而對于美學區種植并發癥的解決是目前一個高度熱點問題，這一現象反映了以下兩點：1、美學區種植并發癥對患者的治療效果影響很大，所以才能引起醫生廣泛而深入的關注。2、美學區種植并發癥一旦發生，處理難度很大，因而大家都在尋求最佳的解決方案。通過國際頂級種植修復專家的講解大家可以了解到，對于此類并發癥的處理確有解決方法，但我們更要認識到：1、并不是所有的美學并發癥都可以通過外科或者修復的方法解決。2、這些用于處理美學區并發癥的方法，其效果也會根據并發癥情況，有很大差異，對于很多并發癥，其最終處理效果也是有限的。3、并發癥的解決方法具有較高的技術敏感性，一旦發生，很多醫生是無法自行解決的。面對這種情況，最根本有效的解決方法是避免這些并發癥的發生，作為醫生要對自我的學習投入更多的時間和精力，要有良好的團隊意識，多學科共同協作，遇到具體病例時，進行完善的治療設計，制定最優的治療方案。因此，筆者認為并發癥最佳的解決方案就是對并發癥的有效預防，“防患于未然”。
以上內容由葛嚴軍博士提供
葛嚴軍 博士
北京大學口腔醫院修復科主治醫師
2009年獲北京大學口腔修復學博士學位。2012年赴美國研修種植修復，2012年成為國際種植學會學者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士蘇黎世大學牙醫學院修復科做訪問學者，臨床學習一年。國際種植學會會員，中華口腔醫學會修復專科會員。主持國家青年科學基金一項，院級基金多項，發表中英文論文數篇。2015年第四屆BITC口腔種植大獎賽金獎，2015年中華口腔醫學會口腔美學專委會美學病例大賽一等獎，2016Bego全球病例大賽中國區第一名（全球第二名），2016第二屆中華口腔醫學會口腔美學專業委員會美學病例展評銀獎。Struamann種植系統講師，Bego種植系統青年講師。
來源：Urs Belser 教授
