病史簡述

　　患者男，47歲，前來就診要求拔牙。

　　現(xiàn)病史 15年前因外傷拔除口內(nèi)數(shù)牙，并行活動義齒修復，后因余牙陸續(xù)松動拔除又進行數(shù)次活動義齒修復。現(xiàn)自覺口內(nèi)牙齒松動，咀嚼困難，要求拔除余牙。未做過牙周治療，每日刷牙1~2次，每次1~2分鐘，橫刷為主，不使用牙線。吸煙飲酒史30年，2年前開始控煙，戒酒。控煙后4~5支/日。

　　既往史 無特殊。

　　家族史 無特殊。

　　全身情況 心肌梗死2年余，心臟支架術后2年余，目前病情平穩(wěn)。口服抗凝血藥物：硫酸氯吡格雷1片/日，阿司匹林0.25mg/d。否認高血壓、糖尿病。否認肝炎結核等傳染病史。否認藥物過敏史。

　　全面檢查、制定治療計劃

　　1、口腔內(nèi)檢查

　　口腔衛(wèi)生狀況差，菌斑、軟垢大量，牙石（+～++），煙斑大量。全口牙齦緣略暗紅，探質(zhì)軟，牙周袋（PD）2～9mm，出血指數(shù)（BI）2～4，附著喪失（AL）2～8mm。余牙咬合不穩(wěn)定，雙側顳下頜關節(jié)未見明顯異常。

　　11、12、14、21、22、25、26、27、28、31、32、35、41、42、47、48缺失，剩余牙槽嵴較豐滿。13、15、16、17、18、23、24、33、34、36、37松動Ⅰ～Ⅲ°。PD 5～9mm。38、46松動Ⅰ°，PD3～6mm，根分叉病變Ⅰ～Ⅱ°。43松動Ⅰ°，PD2～4mm，過長。44、45頰面楔狀缺損,無松動，PD2～3mm。

　　2、留取研究模型

3、診斷

　　慢性牙周炎

　　上下頜牙列缺損

　　44、45頰面 楔狀缺損

　　4、分析病例，制定治療計劃

　　該患者患有典型的廣泛型重度慢性牙周炎，同時伴有多個牙缺失，影響咀嚼功能。須控制牙周疾病并修復缺失牙以改善功能和美觀。基于臨床治療慢性牙周炎的治療原則和常用修復方式為患者提出以下治療計劃：

　　序列治療

　　5、準備階段

　　記錄拔牙術前垂直距離。

　　咨詢專科醫(yī)師，停服抗凝藥物。

　　6、拔牙階段

　　分次拔除無保留價值的患牙：

　　13、15、16、17、18、23、24、37、33、34、36。

　　7、治療階段――牙周治療

　　38、43、44、45、46齦上潔治術及齦下刮治和根面平整術。術后6周復查結果如圖10~11。

　　8、治療階段――樹脂充填

　　9、治療階段――根管治療

10、修復前外科治療

　　拔牙后兩個月復查，發(fā)現(xiàn)多處骨突及倒凹，進行外科手術修整。

　　11、修復前階段

　　病例總結

　　修復前外科的手術時機

　　通常在拔牙術后2~3個月進行，此時拔牙窩基本愈合，牙槽嵴改建基本完成。也可在拔牙同時進行牙槽骨修整，這樣可減少手術次數(shù)，有效縮短缺牙時間，及早修復，恢復功能。

　　手術小結

　　①切口設計應位于牙槽嵴頂偏唇頰側處，避免修剪軟組織時去除過多的承托區(qū)角化黏膜。

　　②翻瓣時應從唇頰側骨板光滑處開始，盡量少暴露骨面，更不能越過移形溝底，以減少術后水腫。

　　③拔牙同時骨修整只須將拔牙創(chuàng)的邊緣牙齦和粘骨膜稍作分離，見到須修整部分即可，無須做附加切口，減少創(chuàng)傷。

　　④去骨量應該適度，僅去除過高過突的骨尖骨嵴。在盡量不降低牙槽嵴高度的基礎上，保持牙槽嵴的圓弧形外形。

　　⑤在處理軟組織瓣時，先進行復位，再觸摸檢查骨面是否平整，過多的軟組織應當修剪，然后縫合。

　　⑥復位縫合不要影響前庭溝的深度。

　　專家點評

　　北京大學口腔醫(yī)院綜合科王琳教授：本病例向大家展示了一名口腔全科醫(yī)師對患者的全面診療過程。病史了解清晰，風險控制得當，口腔檢查細致全面、有條理。在此基礎上進行了病例分析，提出序列治療計劃，在其中強調(diào)了預防治療貫徹始終，同時提出多個治療計劃供患者選擇。并且由一名醫(yī)師完成了分階段的序列治療，展示出一名優(yōu)秀的口腔全科醫(yī)師的素質(zhì)。在這個看似普通的病例中，難能可貴的是經(jīng)治醫(yī)師清晰全面的診療思路和高質(zhì)量的綜合診療水平。

來源于口腔精英