種植體支持修復(fù)體周圍具有完美的牙齦結(jié)構(gòu)，對(duì)于在美學(xué)區(qū)完成對(duì)天然牙的仿真修復(fù)是非常重要的（圖6.3a）。在觀察任何前牙的種植修復(fù)時(shí)，軟組織的外形（PES）對(duì)于視覺的感知起著至關(guān)重要的作用（圖6.3b）。沒有一個(gè)理想的牙齦外形，即使是最熟練的口腔修復(fù)醫(yī)生和技師，都不能獲得可預(yù)期的、令人滿意的美學(xué)效果；同樣如果種植修復(fù)體沒有遵從和重現(xiàn)天然牙自然協(xié)調(diào)的牙齦輪廓（圖6.3c），也不可能獲得良好的美學(xué)效果。
圖6.3 （a）具有理想比例和協(xié)調(diào)牙齦輪廓的天然牙。（b）左上中切牙種植修復(fù)體的理想美學(xué)效果，具有協(xié)調(diào)的牙齦外形（齦緣頂端的釉質(zhì)缺損也相協(xié)調(diào)）。（c）兩相鄰種植修復(fù)體的美學(xué)效果欠佳（齦緣的頂端位于近中而不是遠(yuǎn)中），中切牙及側(cè)切牙修復(fù)體的牙齦外形不協(xié)調(diào)。
因此，種植治療要在前牙區(qū)獲得良好的美學(xué)和功能，不僅取決于修復(fù)體的質(zhì)量，而且還取決于保存或再生所需的軟硬組織結(jié)構(gòu)，主要是齦緣和齦乳頭的最終輪廓，使其與鄰牙相協(xié)調(diào)并有良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，應(yīng)（Rompen et al.，2003；Saadoun，2010）在天然牙周圍，遵從牙齦厚度、質(zhì)地和顏色等相關(guān)的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用牙周整形手術(shù)的技巧，可獲得協(xié)調(diào)的牙齦輪廓，并使退縮的牙齦重新覆蓋根面。這些可以通過使用側(cè)向帶蒂瓣、游離齦移植特別是結(jié)締組織移植得以實(shí)現(xiàn)。可使用封套、隧道或者帶蒂瓣的冠向或側(cè)向復(fù)位等不同手術(shù)方法，部分或全部覆蓋移植的組織瓣。
根據(jù)具體的臨床情況，種植體周的整形手術(shù)也是多種多樣的：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)種植體的植入，缺牙區(qū)牙槽嵴的形態(tài)，種植系統(tǒng)的質(zhì)量，材料的生物相容性等。因此，必須充分掌握整形手術(shù)的知識(shí)。在種植體周圍，可運(yùn)用牙周的相應(yīng)操作技巧，盡管這樣，也并不總是都能再現(xiàn)理想的牙齦邊緣輪廓和鄰間乳頭。
已有學(xué)者指出，對(duì)美學(xué)修復(fù)效果來說，唇側(cè)組織的高度和外形是重要的解剖特點(diǎn)，鄰牙的骨水平也是一個(gè)重要的影響因素，唇側(cè)骨板的高度和厚度，決定了唇側(cè)中部牙齦邊緣的位置和牙槽嵴的外形。
種植體周圍的軟組織較為脆弱，需要更細(xì)致地操作。而且在愈合階段，有時(shí)其愈合情況是不可預(yù)期的。因?yàn)檠廊笔Ш螅枰踩敕N植體，并協(xié)調(diào)軟硬組織的良好結(jié)合，這需要一系列的外科手術(shù)操作，從而導(dǎo)致了不可避免的組織損傷。種植位點(diǎn)的損傷越大，自然愈合的潛力越低。這限制了種植的美學(xué)效果，大大地打擊了臨床醫(yī)生的信心，并讓患者感到失望。
要完成單顆前牙的種植修復(fù)，并獲得滿意的牙齦美學(xué)效果，是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。長(zhǎng)期維持種植體的美學(xué)效果同樣是很難做到的，特別是即將拔除的天然牙已經(jīng)開始出現(xiàn)牙齦退縮和/或附著齦的缺失時(shí)。
在美學(xué)區(qū)域，最終要達(dá)到滿意的修復(fù)效果，軟組織的形態(tài)起到了關(guān)鍵的作用。在上頜切牙，唇側(cè)牙齦輪廓的根方頂點(diǎn)較中線稍偏遠(yuǎn)中。盡管種植體支持的中切牙牙冠外形可以很好地模擬鄰牙，但如果它與游離齦緣不匹配，視覺上還將產(chǎn)生明顯的不協(xié)調(diào)，也會(huì)失去仿真的效果。
在任何前牙的種植修復(fù)中，軟組織的結(jié)構(gòu)對(duì)于修復(fù)的外觀十分關(guān)鍵。因此，對(duì)于種植修復(fù)來說，重視并復(fù)制完美的天然牙牙齦輪廓，才能獲得美學(xué)效果。在修復(fù)體、剩余牙列以及軟組織結(jié)構(gòu)之間的和諧也同等重要。
因此，在治療過程中，我們應(yīng)該努力專注于聯(lián)合使用外科和修復(fù)的方法，完善紅白美學(xué)間的平衡（見圖6.3b）。只要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間使用正確的方法，建立起這樣一個(gè)平衡是相對(duì)容易的。
當(dāng)組織的各構(gòu)成部分都處于協(xié)調(diào)的生理學(xué)關(guān)系和功能時(shí)，便可以維持最佳的美學(xué)效果。反之，如果生物學(xué)關(guān)系不正確，就很難獲得舒適的美學(xué)效果。
對(duì)于牙周炎患者而言，同樣是薄齦生物型，種植體周圍牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)較天然牙更大。結(jié)締組織移植的目的，是為了獲得更厚的角化軟組織，使其重新附著到牙齒上，并覆蓋牙根表面，以恢復(fù)美學(xué)并消除過敏的癥狀。無論是在拔牙后、基臺(tái)放入時(shí)、制取印模時(shí)、放入臨時(shí)義齒后還是永久修復(fù)后，種植體周圍的軟組織增量，都將改善組織的生物型并可以防止種植體周圍軟組織的退縮，并獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的軟組織水平。
必須考慮到，當(dāng)一些組織缺失或被移除后，往往會(huì)伴有一系列生物學(xué)的變化。這通常意味著牙脫落后的軟硬組織缺失。
此外，拔牙后的骨組織和牙齦組織經(jīng)常會(huì)發(fā)生改變，表現(xiàn)為水平和/或垂直方向的缺損，這往往會(huì)導(dǎo)致在種植位點(diǎn)不能進(jìn)行理想的植體植入。某些拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)或骨增量術(shù)便成為治療水平和/或垂直骨缺損必要的手段。
對(duì)于大多數(shù)的光滑面埋入式的種植體（ 圖6.4a），當(dāng)連接基臺(tái)并進(jìn)行功能負(fù)重后的第1年，牙槽嵴頂有0.9~1.6mm的骨喪失，一直吸收到種植體與基臺(tái)連接的“微間隙”的下方的第一個(gè)螺紋處。此外，種植體周圍的軟組織將退縮0.7~1.0mm。
今天，這種持續(xù)的牙齦退縮現(xiàn)象仍然存在。它揭示了種植體周圍組織結(jié)構(gòu)的脆弱性（骨與軟組織），雖然不損及修復(fù)體的功能，但會(huì)對(duì)美學(xué)造成損害。
對(duì)于大多數(shù)種植體，有很多因素會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴的吸收（圖6.4 b~d），導(dǎo)致早期的嵴頂骨喪失：
● 手術(shù)和解剖因素。
● 角化齦的量。
● 黏骨膜瓣的設(shè)計(jì)。
● 骨質(zhì)量和/或密度。
● 種植體穿齦袖口的設(shè)計(jì)。
● 手術(shù)過程中的創(chuàng)傷。
● 預(yù)備種植窩后，頰舌側(cè)剩余皮質(zhì)骨板的厚度。
● 埋入或非埋入式的植入方案的愈合過程。
● 軟組織愈合過程中種植體的暴露。
● 微間隙連接的水平與牙槽嵴水平的關(guān)系。
● 天然牙和種植體或種植體之間的水平距離。
● 種植體“生物學(xué)寬度”的建立。
● 種植體周圍缺乏軟組織封閉。
● 使用基臺(tái)的直徑等于或小于植入體的直徑。
● 重復(fù)拆卸和更換基臺(tái)，干擾破壞了軟組織的封閉。
● 過早負(fù)重和修復(fù)階段負(fù)重有功能咬合。
● 副功能導(dǎo)致過大的咬合力。
● 患者的口腔衛(wèi)生，局部和全身因素的惡化。
圖6.4 （a）大部分的埋入式種植體，在基臺(tái)連接并負(fù)重1年后，牙槽嵴頂?shù)墓琴|(zhì)會(huì)發(fā)生0.9～1.6mm的吸收。（b）前磨牙及磨牙拔除后的拔牙窩。（c）實(shí)施即刻種植并放置愈合基臺(tái)。（d）具有平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的修復(fù)基臺(tái)，可以將牙槽骨維持在Mega-Gen種植平臺(tái)的冠方。
盡管生物學(xué)（患者）、人類的醫(yī)學(xué)技術(shù)（臨床醫(yī)生）和工程設(shè)計(jì)（種植體不同的袖口設(shè)計(jì)和連接）已取得了很大的進(jìn)步，但在種植體植入后，要全面控制導(dǎo)致種植體周圍骨喪失的所有影響因素，尤其是植入后的第1年，顯然已經(jīng)超越任何醫(yī)生的能力范圍。
超過3年的人類種植體組織學(xué)研究表明，經(jīng)激光處理的微通道領(lǐng)圈表面，可允許嵴上結(jié)締組織纖維的附著，以阻止種植體周圍結(jié)合上皮（JE）的根向遷移，從而防止了植體頸部骨吸收。經(jīng)激光處理的種植體嵴上區(qū)領(lǐng)圈，限制了結(jié)合上皮的根向遷移，允許垂直交叉結(jié)締組織纖維的附著，從而防止了牙槽骨喪失。
Shapoff等在最近研究中，分析49枚種植體，結(jié)果顯示種植修復(fù)2年后，牙槽骨喪失的平均高度為0.44mm，3年為0.46mm。所有骨喪失都局限在領(lǐng)圈范圍內(nèi)，種植體螺紋水平?jīng)]有明顯的骨喪失。
以往5年的種植體周圍退縮的文獻(xiàn)回顧表明，將骨吸收限制在平均0.46mm，主要取決于以下因素：
● 精確的診斷，手術(shù)創(chuàng)傷小。
● 種植體設(shè)計(jì)的改善，包括改進(jìn)種植體體部、表面、領(lǐng)圈、直徑和微螺紋等。
● 精確的基臺(tái)/ 冠修復(fù)連接。
在制訂拔牙計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生必須決定何時(shí)拔牙，如何處理拔牙窩，以最大限度地減少牙槽嵴的改建，采用何種植入方式（即刻、延期或晚期）等。盡管使用了牙槽嵴保存和增量的技術(shù)，還是很難預(yù)測(cè)軟硬組織能否恢復(fù)到以前失牙前的天然水平。所以殘留或重建后的牙槽嵴很難獲得美觀的修復(fù)效果。
在拔牙時(shí)，保留頰側(cè)部分的牙根，可能是防止牙槽骨水平改變和軟組織退縮的另一種方法。然而，這仍需進(jìn)一步的長(zhǎng)期研究。在4個(gè)月時(shí)，牙齒根尖部分有新的牙骨質(zhì)生成，頰側(cè)齦緣骨喪失為0.2mm。
拔牙后，保存種植體周圍軟組織的結(jié)構(gòu)和質(zhì)地，同時(shí)維持骨嵴邊緣的水平，對(duì)于獲得長(zhǎng)期的美學(xué)成功是絕對(duì)重要的。不管是哪種植入方法（不翻瓣的即刻種植，即刻種植即刻負(fù)荷，延期/晚期種植），要獲得理想的治療效果，以下幾個(gè)問題非常重要：微創(chuàng)拔牙技術(shù)，理想的三維植入方向，必要時(shí)行牙槽嵴骨增量術(shù)，輔加軟組織增量術(shù)，以增強(qiáng)軟組織的生物型與軟組織的量。在合適的條件下，人體本身會(huì)自己完成愈合過程。
種植體周圍軟硬組織的保存是相互關(guān)聯(lián)的，直接影響到美學(xué)效果。作為軟組織的支持，穩(wěn)定的邊緣骨是長(zhǎng)期美學(xué)穩(wěn)定性的保障，反之亦然。
種植體周圍牙槽骨的保存，不能歸結(jié)為一個(gè)單一的因素。最終的美學(xué)結(jié)果是一些重要參數(shù)共同決定的，特別是在具有挑戰(zhàn)性的美學(xué)領(lǐng)域（圖6.5）:
● 種植體的設(shè)計(jì)、領(lǐng)圈、表面和直徑。
● 患者的生物型——厚或薄。
● 生物學(xué)寬度。
● 拔牙和種植的時(shí)機(jī)。
● 拔牙前的牽引萌出。
● 瓣的設(shè)計(jì)——不翻瓣、帶蒂旋轉(zhuǎn)瓣或翻瓣。
● 種植體的三維位置和方向。
● 結(jié)締組織瓣移植的時(shí)機(jī)。
● 種植體/基臺(tái)連接方式。
● 臨時(shí)或最終的修復(fù)。
● 功能或非功能的咬合負(fù)載。
圖6.5 美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)控制的參數(shù)。
所有這些不同的參數(shù)都會(huì)給美學(xué)區(qū)帶來風(fēng)險(xiǎn)。尤其在各參數(shù)還未協(xié)調(diào)運(yùn)作時(shí)，會(huì)增加種植體周圍黏膜的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。
來源：上海口醫(yī)
