Matthias Karl教授：《影響種植成功的關鍵因素：表面處理技術和修復組件》

對種植體表面處理的研究已經進行了三十多年了，目前仍是研究的熱點。種植成功有很多要求，包括材料生物相容性、表面處理、種植位點的條件、外科技巧、無干擾愈合、修復設計及負重等，Karl教授本講座僅討論表面處理和修復體設計。

1986年Albrektsson教授提出的種植成功的標準我們都很熟悉了，但是隨著種植體設計的改進和醫生技術水平的提高，目前能夠實現更少的長期牙槽嵴頂部骨吸收，那時的成功標準不再適用于現在的患者了。

Karl教授總結了很多不同的種植失敗類型，包括工藝的失敗，如桿和基臺的折斷，氧化鋯全瓷基臺折斷可能由于非被動就位或材料疲勞，咬合不當引起。機械失敗，如種植體和固位螺絲折斷。其研究小組發現超過其適應癥的不當的過載是造成Ti-Zr窄徑植體折斷的主要原因，沒有Magic的材料可以適用于所有情況。種植體周圍炎也是失敗的原因之一，還有植體設計的失敗。

理想的種植體表面特性應當包括：骨傳導特性、有很好的機械強度和可靠的生物骨結合、足夠的表面粗糙度，低的種植體失敗率。

Nobel Biocare自2000年起采用的表面處理是創新的陽極火花氧化技術（TiUnite®），表面呈納米級結構，不會剝脫，氧化層厚度7-10um，表面化學結構由15% Ti, 55% O, 20% C, 5% P組成，呈陰極放電，吸引血小板凝集，并且是高度晶體的結構，可增加成骨和分化。表面粗糙度Sa值為1-1.3um，Sdr值37%。可形成在骨表面的直接附著。

一項關于TiUnite®表面處理的臨床表現的前瞻性Meta分析（統計元分析），從32519篇文獻中篩選出106篇文獻，納入標準最少20位患者，負重后至少隨訪12個月，結果發現一年的成功率種植體水平為99.5%，患者水平為99.12%，十年成功率種植體和患者水平分別為95.1%和91.5%。其中62個研究，4837種植體，發現邊緣骨吸收1年0.31mm, 10年1.49mm，不同水平的研究證據證實TiUnite®是可信賴的表面處理。關于種植體周圍炎沒有統一定義，病因不清，PD、Bop值得爭議。軟組織附著Jemt牙齦指數，半年到8年，隨時間延長，齦乳頭指數增加。

接下來Karl教授討論了修復組件對于種植成功的意義。

基臺選擇的依據：美學，材料/相容性（鈦和氧化鋯），位置角度，修復類型，螺絲固位還是粘結固位，數字化還是印模轉移，長期可預見性和價格，但是由于價格原因選擇不合適的基臺可能未來花費更多。

同時，他提到了基臺預負載。螺絲使得種植體和基臺成為一個整體，螺絲扭距需要克服摩擦力，螺絲旋緊時的拉伸產生卡抱力，精確是關鍵。舉例同樣的基臺設計但是不同的材料（鈦合金和氧化鋯），其螺絲不同，鈦基臺是平頭螺絲，氧化鋯基臺是圓頭螺絲，才能盡量避免基臺折斷并產生最大的卡抱力。

研究分析用于NobelActive®內連接種植體的不同類型的基臺，包括第三方基臺，測量其錐度連接的高度，錐度連接的角度，內六角抗旋結構的高度，內連接部位的外徑等等，都得到了不同的數據，通過對比和統計學分析，建議大家盡量使用原廠基臺和匹配度比較好的第三方基臺，以避免就位誤差和螺絲松動發生。研究小組對以上不同基臺還進行了細菌的微滲漏研究，六天后有的第三方基臺出現了明顯的細菌滲漏。

對基臺進行循環加載的疲勞測試，循環加載可能是導致基臺和種植體界面連接螺絲衰減的原因，從而產生微動，該效應在質量較差的第三方基臺中更容易發生，臨床中建議在使用一段時間后再次上緊螺絲。

總結：TiUnite®表面處理值得信賴，基臺的制造商很重要，設計和加工工藝會影響其臨床表現，三方越接近原廠基臺，長期穩定器越好。

林野教授：《All-on-4®理念應用于中國無牙頜患者、牙周炎患者的臨床效果和挑戰》

WHO對50歲以上人群調查發現，國際上整體無牙頜患病率為11.7%，而中國無牙頜患病率在50歲以上人群占9%，中國2005年第三次流調65-74歲老年人牙列缺失率6.8% 。中國無牙頜患病率比世界統計低？No，根據世界衛生組織調研標準，重度牙周炎不能歸為無牙頜，而中國有大量重度牙周病的患者，由于費用、時間、手術創傷、不愿意忍受無牙期、文化等原因不去看牙醫，這類患者雖然幾乎喪失了咀嚼功能但是仍不能歸類于無牙頜患者。90%以上的無牙頜患者源于長期重度牙周病。

與傳統總義齒和種植覆蓋義齒相比，種植固定義齒修復在恢復功能和避免疼痛方面是最可靠的治療方案。傳統的無牙頜或牙周病種植修復要經歷很長的過渡期，而且因為長期缺牙骨量不足還可能要植骨，增加了患者的痛苦和費用，而有大量文獻證據的All-on-4®即刻種植即刻修復技術可以解決患者骨量不足的情況下種植以及即刻修復的問題。

將All-on-4®技術用于重度牙周炎、侵襲性牙周炎是否可靠？目前國際上尚無將該理念用于廣泛侵襲性牙周炎的研究報道，林野教授團隊在2009年到2014年間對17位患者20個頜骨進行了All-on-4®種植即刻修復的前瞻性研究，80枚種植體，隨訪2-7年，種植體累計存留率98.75%，僅一枚種植體因種植體周圍炎失敗，邊緣骨吸收7年為1.2mm。種植醫生對于拔牙的觀點除了常規的拔牙適應征之外，還特別提到當個別余留牙妨礙更優化的種植修復設計時也可以在征得患者同意的情況下拔除。廣泛侵襲性牙周炎GAP即刻種植拔牙時一定要使用3%雙氧水和0.2%復方氯己啶交替沖洗，并且全身使用口服抗生素，上頜前部42%會使用到角度基臺。GAP患者較之無牙頜患者年輕，頜間距小，咬合力大，易出現臨時修復體折斷。可采用碳纖維或者玻璃纖維加固臨時修復體，大大降低了臨時修復體的折斷幾率。永久修復體組織面設計在種植體周圍打開清潔間隙，有利于后期的清潔維護。GAP患者對All-on-4®治療滿意度高。該研究是目前國際上樣本量最大、隨訪時間最長的有關GAP患者All-on-4®種植治療的研究。

林野教授團隊還對無牙頜種植和重度牙周病種植進行了All-on-4®的回顧性研究，156個頜骨，隨訪平均53個月，重度牙周病組植入425枚種植體，無牙頜組植入235枚植體，種植體失敗在牙周病和無牙頜組分別為1.6%和4.8%。

中國總共不到20萬牙醫，受過專門培訓的種植醫生不到1萬，而中國有大量的無牙頜及重度牙周病患者，無牙頜即刻種植即刻修復任重道遠。

Paulo Malo教授：《無牙頜患者的治療方案及策略》

Malo博士從無牙頜設計治療的方案的逐漸演化開始，介紹了All-on-4®的理念是基于何種原因和理論背景提出的，以及該治療理念的發展和目前的臨床應用和研究現狀，并強調了All-on-4®和Malo Clinic Protocol的不同，Malo Clinic Protocol涵蓋了一系列包括手術、修復和維護的方案，而All-on-4®僅僅是外科手術的術式和即刻負重方案。隨后給大家介紹了NobelSpeedy® Groovy, Nobel Zygoma和NobelParallel™ CC的種植體的設計理念。最后展示了不同的治療方案在一些實際病例的應用。

All-on-4®理念的提出迄今已有23年歷史，它是適用于骨量不足、全身健康狀況不佳患者的一種最微創和經濟、安全有效的方案，并不是適用于骨量非常充足的全面治療方案。其團隊1993年完成了第一例下頜All-on-4®，1996年完成了第一例上頜All-on-4®，當時現有的植體不適合做上無牙頜，在此背景下，1998年Malo博士研發了NobelSpeedy®, 并于2004年上市，外六角連接的設計可以增強種植體頸部的機械性能，避免未來植體頸部的折斷，對于遠中有懸臂的修復設計尤為重要。上頜骨骨密度較差時，植體的尖端起到擠壓作用而不是切割作用，可雙皮質骨固位，以實現更好的初期穩定性，螺紋分布于植體的全長，可以增加固位穩定性，尤其是頸部螺紋位于皮質骨內，對于即刻負重非常重要。All-on-4®遠中兩枚傾斜植體的應用可以最大程度的利用現有骨量并盡可能縮短懸臂帶來的機械并發癥。其型號多樣，還有7mm短植體和3mm窄徑植體，適用于下骨高度極度不足和神經管側方的種植。

目前All-on-4®已有超過100篇相關文獻發表。下頜隨訪十年以上，種植體水平累計成功率94.8%，上頜五年隨訪種植體水平成功率98%，平均邊緣骨吸收1.95mm。

Branemark教授發明的顴種植體是2005年上市的，其設計專門適用于穿顴種植，NobelSpeedy®和穿顴種植體是為專業種植醫生做復雜種植設計的。相對來說，NobelParallel™ CC比較適合于普通種植醫生，除內連接設計之外，其他設計與NobelSpeedy® Groovy類似，其頸部側壁較厚，增加了頸部的抗折強度，也適用于無牙頜種植。

接下來，Malo博士播放了All-on-4®外科操作和即刻修復的視頻，以及穿顴種植的視頻。并且展示了各種不同類型病例（All-on-4®、All-on-4®混合、All-on-4®雙穿顴）經過治療后的效果以及對患者生活質量的改善。

供稿人簡介

陳琰，副主任醫師，口腔修復學博士, 口腔種植專業博士后；原北京大學口腔醫院第二門診部種植科主任，現北大口腔二門診種植科副主任醫師，馬瀧齒科（中國）北京門診部負責人

美國華盛頓大學牙學院修復系高級訪問學者;

中國整形美容協會口腔整形美容分會理事，華人美學牙科協會理事；

國家食品藥品監督管理總局醫療器械評審中心評審專家；

副主編專著《小鼠胚胎發育生物學及操作指南》；主譯《口腔種植修復學》，參譯《口腔種植體基臺臨床設計與制作指南》；在國際及國內核心期刊發表論著二十篇，SCI收錄英文期刊及國內口腔核心期刊、統計源期刊同行評議專家。

來源：NobelBiocare諾保科