作者：張磊，楊建，劉向輝，解放軍八一醫院口腔科

尿毒癥患者因腎功能受損，需行規律性血液透析來代謝體內毒素及水分，在得不到充分的血透治療時，會引發貧血、鈣磷代謝紊亂及腎性骨病等全身系統性疾病。其中，報道透析相關淀粉樣變性的文獻較為罕見。本文報告因血透不規律引起腮腺軟組織鈣化的尿毒癥患者1例，并對其病因及治療進行分析。
1臨床資料
1.1病史及臨床查體
患者男性，45歲，因“右耳前反復出現腫物5年”就診。患者患尿毒癥11年，血透不規律。自2009年起，患者全身多處關節（右顳頜關節、肩關節、肘關節、指關節）出現大小不一腫物，且緩慢增大。2010年行“甲狀旁腺切除+移植術”后，各關節區腫物消失。2012年初，患者右耳前再次出現一腫物，且逐漸增大，影響面形，至我科就診。
查體：患者面形左右不對稱，右耳前有一約5.0 cm×5.0 cm大小的軟組織隆起，質地較硬，與周圍組織界限不清，無活動度，開口度未受影響。血鈣：2.7mmol/L，血磷：2.9mmol/L，肌酐：953μmol/L，尿素氮：5.7mmol/L。使用GE VCT64排螺旋CT進行掃描（球管電流：250mA，掃描電壓：120kV，周期：0.4s/周，層厚：5mm），掃描范圍：顱底至頸根部。結果示：右腮腺區見團塊狀混雜密度（軟組織內伴鈣化）影，邊界欠清，與腮腺組織及血管分界不清，與咬肌及周圍骨結構分界欠清（圖1）。

1.2治療經過

考慮到患者面形已經改變，且腫物繼續增大會壓迫面神經，經與患者及患者家屬溝通后，決定手術切除腫物。術中見：腫物內含大量淡黃色稀薄樣液體與灰白色豆渣樣物質，并與周圍肌肉及血管黏連，分離困難，術中出血較多，耗時較長。
術后病理示：右腮腺區腫物切面灰白色及灰黃色，呈囊實性，鏡下見瘤樣鈣鹽沉積伴多核細胞和組織細胞反應（圖2）。

結合病史及臨床表現診斷為：尿毒癥轉移性軟組織鈣化，累及右腮腺。術后于我院行規律血透，并請腎內科會診，協助治療。術后第3天發現局部軟組織有壞死跡象，及時剪去壞死組織，局部加壓包扎，定期換藥并預防感染。20d后，患者痊愈出院。
2討論
尿毒癥患者因腎臟功能喪失，可導致經腎排磷減少，血磷升高，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，進而引起骨鹽溶解、釋放，血鈣及血磷乘積過高，可發生全身多處軟組織鈣化，一般多發于全身各大關節處。該患者切除并移植甲狀旁腺后，關節處腫物消失，表明治療方法得當。但數年后腫物復發，考慮因血透不充分及未定期監測血磷及血鈣濃度，使之未能維持在正常范圍內而引起軟組織鈣化復發的可能性較大。
該患者手術難度較大，因腫物過大，壓迫正常組織，增加了面神經分離難度。且尿毒癥患者傷口愈合較正常人困難，加之每日輸液量需控制在一定范圍內，無法常規大劑量應用抗生素。術后3d換藥時，發現局部軟組織有壞死跡象，及時剪去壞死組織，行術區加壓包扎，防止形成局部死腔。初期需每日換藥，以碘伏棉球擦洗傷口，消毒，以預防繼發感染，直至傷口基本愈合，方可延長換藥間隔時間。
本個案病因為未行規律的血液透析，因國家相關政策的進步，此類患者已較為罕見，國外僅在上世紀中期可見文獻報道，且均為血透不規律所致。可見預防此類疾病的方法明確：保證尿毒癥患者行規律且充分的血液透析治療。類似患者治療時，應詳細追問病史，明確病因，必要時需連同腎內科及血透室在內的多學科綜合治療，定期監測各項生化指標，且術后不能忽視術后換藥這一外科基本功，注意及時發現傷口愈合異常情況。
來源：口腔頜面外科雜志2015年10月第25卷第5期