納米炭淋巴結示蹤劑在cN0舌鱗狀細胞癌頸淋巴清掃術中的應用

來源：《華西口腔醫學雜志》2016年8月第34卷第4期

作者：李婷婷  蔣燦華（通信作者） 陳潔  吳立萌  張瑞璞  翦新春

作者單位：中南大學湘雅醫院口腔頜面外科，長沙?410008

[摘要]  目的  探討納米炭淋巴結示蹤劑在cN0舌鱗狀細胞癌患者頸淋巴清掃術中的應用價值。方法  選取96例cN0舌鱗狀細胞癌患者作為研究對象，隨機分為納米炭組（試驗組，50例）和對照組（46例），其中納米炭組患者于術前12?h在距離腫塊邊緣0.5?cm處黏膜下多點注射納米炭混懸注射液（每個注射點0.1?mL，共計3~4個注射點）。根據原發腫瘤的大小及部位選擇行肩胛舌骨肌上（Ⅰ~Ⅲ區）或全頸（Ⅰ~Ⅴ區）淋巴清掃術。標本離體后解剖、分離所有淋巴結，并行病理學檢查，記錄檢獲的淋巴結數目、大小、部位、病理結果。將試驗組與對照組所得數據進行比較，采用SPSS?19.0統計軟件包進行統計學分析。結果  31例患者行肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術，共檢出淋巴結1 137枚，納米炭組平均每例檢出淋巴結數（43.79± 19.23）枚，顯著高于對照組的（30.82±8.77）枚（P=0.019），兩組均以Ⅲ區檢出的淋巴結數最多，但納米炭組Ⅱ區檢出的淋巴結數及構成比均顯著高于對照組（P=0.000）。65例全頸淋巴清掃術共檢出淋巴結3? 938枚，納米炭組平均每例檢出淋巴結數為（66.67±20.02）枚，對照組為（53.03± 20.98）枚，兩組差異有統計學意義（P=0.026），兩組在各區（Ⅰ~Ⅴ區）檢出淋巴結數的構成比的差異無統計學意義（P=0.354）。兩種頸淋巴清掃術式中，納米炭組檢出微小淋巴結的比例和檢獲淋巴結的準確率均高于對照組（P=0.000）；納米炭組中染色淋巴結癌轉移的檢出率高于未染色的淋巴結（P=0.000）。結論  納米炭淋巴結示蹤劑可以顯著提高cN0舌鱗狀細胞癌患者頸淋巴清掃術中淋巴結特別是微小淋巴結的檢出率，有助于提高頸淋巴清掃術的徹底性和患者臨床病理分期的準確性。

[關鍵詞]  舌鱗狀細胞癌；頸淋巴清掃術；納米炭；淋巴結示蹤劑

舌鱗狀細胞癌的根治性手術治療主要包括原發腫瘤的擴大切除和頸部淋巴結的清掃。隨著功能性外科理念的推廣，如何在保存重要解剖結構的同時徹底清除頸部淋巴結特別是微小癌轉移淋巴結[1]是減少頸部復發、提高患者生存率和術后生存質量的關鍵之一。淋巴結示蹤劑有助于外科醫生術中準確辨識淋巴結。自1950年Weinberg等[2]首次報道在胃癌手術中采用天藍染料顯示淋巴引流系統以來，許多學者對淋巴結示蹤劑的材料、理化特性和示蹤原理進行了大量研究。納米炭作為第3代淋巴結示蹤劑，現已廣泛應用于甲狀腺癌、乳腺癌及胃腸癌等多種惡性腫瘤的淋巴清掃術中。本研究將納米炭應用于cN0舌鱗狀細胞癌患者頸淋巴清掃術，探討其對頸部淋巴結的示蹤效果與臨床應用價值。

1  材料和方法

1.1  病例資料

選取2014年11月—2015年7月在中南大學湘雅醫院口腔頜面外科手術治療的96例cN0舌鱗狀細胞癌患者作為研究對象。納入標準：1）術前病理證實為舌鱗狀細胞癌；2）原發灶未累及舌中線；3）患者為首次手術，且未行放化療；4）臨床無癌轉移（臨床觸診未發現腫大淋巴結，經B超或/和CT或/和磁共振成像檢查，淋巴結直徑<1? cm，且無淋巴結轉移的影像學表現）；5）患者知情同意并簽署書面知情同意書。本研究得到中南大學湘雅醫院倫理委員會批準。

研究對象隨機分為納米炭組（試驗組，50例）和對照組（46例）；其中男性89例，女性7例；年齡33~78歲，中位年齡49歲；T1期26例，T2期68例，T3期2例；高分化61例，高-中分化18例，中分化10例，中-低分化4例，低分化3例；腫塊位于舌前份16例，舌中份46例，舌后份34例，其中38例患者口底有腫瘤侵犯。試驗組和對照組年齡、性別、T分期、腫瘤分化程度、腫塊部位的比較無統計學差異（P<0.05）。試驗組術前注射納米炭淋巴結示蹤劑后再行手術，對照組術前不注射示蹤劑。

1.2  納米炭淋巴結示蹤劑的注射方法

納米炭混懸注射液為重慶萊美藥業股份有限公司產品，規格每支0.5?mL（每支25?mg）。用1?mL注射器于術前12? h在距離腫塊邊緣0.5? cm處黏膜下多點注射（每個注射點0.1?mL，共計3~4個注射點），注射完成后用干棉球壓迫注射點防止藥物溢出。

1.3  頸淋巴清掃術的術式選擇與原發灶切除

根據腫塊大小與部位選擇頸淋巴清掃術式[3-5]。原發灶位于舌前、舌中份且為T1或T2期的患者選擇肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術；原發灶累及舌根部或T3期的患者選擇全頸淋巴清掃術。所有病例均先行頸淋巴清掃術，原發灶的擴大切除遵循無瘤原則，距腫瘤邊界外1.5?cm將腫瘤連同被納米炭黑染的組織一并切除，術中冷凍切片快速檢查證實切緣陰性。

1.4  ?頸部淋巴結的分離與病理檢查

標本離體后，由同一高年資主治醫師按解剖部位標記分區，仔細分離所有淋巴結，記錄其大小與納米炭染色情況，并送病理檢查。

1.5  統計學處理

采用SPSS?19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。

2  結果

96例cN0舌鱗狀細胞癌患者均按照術前計劃順利完成手術，納米炭組50例患者在頸部淋巴結清掃過程中可見大部分淋巴結染成黑色，呈腎形或類圓形，與周圍組織易于區分（圖1、2），其中1例患者于口底舌下腺旁發現1枚明顯黑染的淋巴結（圖3）。原發灶周圍組織明顯黑染，但腫瘤中心未見染色。

2.1  納米炭組和對照組檢獲淋巴結準確性的比較

納米炭組50例患者術中共檢出可疑淋巴結3398枚，病理回報證實有3 013枚，準確率88.7%；對照組46例患者共檢出可疑淋巴結2410枚，病理回報證實2? 062枚，準確率為85.6%。納米炭組的準確率高于對照組，兩組差異有統計學意義（χ2=12.364， P=0.000）。

2.2  肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術納米炭組與對照組淋巴結檢獲情況的比較

有31例患者行肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術，納米炭組14例，對照組17例，術中檢獲及經病理證實的淋巴結分布見表1。納米炭組14例患者，術中共檢獲淋巴結742枚，經病理證實的淋巴結613枚，平均每例（43.79±19.23）枚；對照組17例患者，術中共檢獲淋巴結587枚，經病理證實者524枚，平均每例（30.82± 8.77）枚。納米炭組平均檢出淋巴結數高于對照組，差異具有統計學意義（t=6.179， P=0.019）。筆者將術中檢獲的淋巴結按直徑分組（表1），將小于2? mm的淋巴結定義為微小淋巴結[6]，納米炭組檢獲的微小淋巴結占所有檢獲淋巴結的比例為13.3%（99/742），顯著高于對照組的3.4%（20/587），差異有統計學意義（χ2=45.744， P=0.000）。將病理證實的淋巴結按照分區進行區分（表1），納米炭組和對照組均以Ⅲ區檢出的淋巴結數最多，但兩組之間各區淋巴結數目的構成比存在統計學差異（χ2=15.599，P=0.000），納米炭組Ⅱ區檢出的淋巴結數及構成比均明顯高于對照組。

2.3? ? ?全頸淋巴清掃術納米炭組與對照組淋巴結檢獲情況的比較

有65例患者行全頸淋巴清掃術，納米炭組36例，對照組29例，術中檢獲及經病理證實的淋巴結分布見表2。納米炭組術中共檢獲淋巴結?2656枚，經病理證實的淋巴結2? 400枚，平均每例（66.67±20.02）枚；對照組術中共檢獲淋巴結1? 823枚，經病理證實者1? 538枚，平均每例（53.03±20.98）枚。納米炭組平均檢出淋巴結數高于對照組，差異具有統計學意義（t=5.188， P=0.026）。將術中檢獲的淋巴結按照直徑分組（表2），納米炭組檢獲微小淋巴結占所有檢出淋巴結的比例為11.2%（297/2656），顯著高于對照組的4.2%（76/1823），二者差異具有統計學意義（χ2=71.156， P=0.000）。將病理證實的淋巴結按照分區進行區分（表2），納米炭組和對照組均以Ⅱ、Ⅲ區檢出的淋巴結數最多，但兩組之間各區淋巴結數目的構成比無統計學差異（χ2=4.407， P=0.354）。

2.4  淋巴結轉移率及其與染色的關系

納米炭組50例患者共檢出經病理證實的淋巴結3 013枚，其中染色淋巴結1 597枚，轉移率為2.5%（40/1 597），未染色淋巴結1? 416枚，轉移率0.6%（9/1 416），差異有統計學意義（χ2=16.389，P=0.000）。肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術納米炭組檢出淋巴結的轉移率為0.7%（4/613），對照組檢出淋巴結的轉移率為1.1%（6/524），差異無統計學意義（χ2=0.786，P=0.375）；全頸淋巴清掃術納米炭組檢出淋巴結的轉移率為1.9%（45/2400），對照組檢出淋巴結的轉移率為2.6%（40/1 538），差異亦無統計學意義（χ2=2.338，P=0.144）。

3  討論

3.1???頸淋巴清掃術后頸部復發的原因

口腔癌術后復發可分為局部復發和區域復發，其中區域復發即頸部淋巴結轉移是影響預后的重要因素之一。目前針對頸部復發的原因主要有兩種解釋：1）術中微小癌轉移灶的遺漏導致癌轉移淋巴結未被完全清除[1]；2）非常規淋巴結的轉移，如口底、二腹肌深面及咽旁等部位的癌轉移淋巴結，由于位于頸淋巴清掃術的“盲區”，常常被遺漏而成為復發根源。因此，完全徹底地清除所有的可疑轉移淋巴結無疑有助于提高患者的生存率。直徑小于2 mm的微小淋巴結廣泛存在于頸部，但在常規頸淋巴清掃手術中難以憑肉眼全部發現，尤其在功能性頸淋巴清掃術中，術野的限制更容易導致微小淋巴結的遺漏；而針對非常規轉移部位淋巴結的清掃會延長手術時間，增加手術的難度和并發癥風險。因此，如能對需要清掃區域的淋巴結進行標記，增加其辨識度，在提高微小淋巴結與非常規轉移部位淋巴結可見性的同時，又可以加強對重要組織結構的保護。

3.2  臨床常用淋巴結示蹤劑的種類與優缺點

淋巴結示蹤劑根據其染料的不同主要可以分為放射性核素、熒光染料和非熒光染料三大類。99mTc是具有代表性的放射性核素示蹤劑，常被制成99mTc-硫膠體用于淋巴示蹤，能快速、特異性進入淋巴管，匯集在第一站淋巴結，并停留足夠長的時間；但其價格昂貴，副作用較大，限制了臨床的廣泛應用[7]。熒光染料示蹤劑可利用熒光實時顯像技術來引導手術，具有成本低、無輻射、操作簡單、直觀準確等優點，但由于熒光常被較厚的組織結構遮擋而難以穿透，臨床使用受到一定限制[8-9]。

常用的非熒光染料示蹤劑主要有靛卡紅、異硫藍、專利藍、亞甲藍[9]和納米炭。異硫藍和專利藍由于相對分子質量小，組織彌散快，時限性強，并有發生過敏反應的風險，已少有臨床應用。亞甲藍為小分子水溶性化合物，注射后既可進入毛細淋巴管又可進入毛細血管，使周邊組織一起藍染導致手術視野不清，不利于臨床應用。

有學者[10-12]將染料示蹤劑和放射性核素示蹤劑聯合使用，術前使用放射性核素顯像確定大致范圍，術中用γ探測儀精確定位前哨淋巴結，切開組織后再使用染料示蹤劑來進行直接觀察，這樣可以提高前哨淋巴結的檢出率。

3.3  納米炭淋巴結示蹤劑的染色原理與應用優勢

Hagiwara等[13]最早將活性炭用于淋巴結示蹤，但由于碳顆粒大小不等，導致黑染不均，局部黑染嚴重。納米炭團粒直徑平均為150 nm，大于毛細血管內皮細胞間隙（20~50 nm），故納米炭粒不能進入血管。而毛細淋巴管內皮細胞間隙約120~150 nm，與納米炭團粒直徑基本相同，且其基膜往往發育不完全，故納米炭注射后能迅速進入淋巴管，并滯留集聚于相應淋巴結，實現腫瘤區域引流淋巴結的活體染色，因而具有高度的淋巴系統趨向性[14]。

進入淋巴管網的納米炭，隨著淋巴液的回流和巨噬細胞的移行，能夠黑染相應的淋巴管和淋巴結。納米炭對淋巴管網的顯色非常短暫，但會在淋巴結內長期滯留，染色效果可持續7 d以上。大部分納米炭隨術中淋巴清掃被清除體外，少數未被清掃的黑染淋巴結中，納米炭顆粒被巨噬細胞捕獲后，在數月內最終通過肺和腸道排泄而消除。

3.4  納米炭在cN0舌鱗狀細胞癌頸清掃術中的應用價值

納米炭因具有安全、有效，顯色時間短，染色持續時間長等優點，目前已有許多學者將其應用于甲狀腺癌[15-16]、胃腸癌[17-18]、乳腺癌[19-20]的淋巴清掃術或前哨淋巴結活檢術。關麗梅等[21]于術前對45例口腔鱗狀細胞癌患者腫瘤邊緣黏膜下注射納米炭混懸液，術中發現頸淋巴結有廣泛的不同程度的黑染，有利于防止清掃過程中對淋巴結的擠壓破潰，且檢獲的淋巴結數高于對照組。但該研究采用的術式均為改良根治性頸淋巴清掃術，無法比較納米炭在不同頸淋巴清掃術式中的應用情況，也沒有對檢獲淋巴結的大小、準確性以及各頸部分區淋巴結數的構成比等進行分析。

本研究納入的cN0舌鱗狀細胞癌患者多為T1~T2期，主要是考慮到如果原發灶直徑太大，術前在腫塊周圍正常黏膜下注射納米炭較為困難。31例肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術患者中，納米炭組和對照組均以Ⅲ區檢出的淋巴結數最多，但納米炭組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區檢出淋巴結總數與Ⅱ區檢出淋巴結占所有淋巴結的比例均顯著高于對照組；65例全頸淋巴清掃術患者中，納米炭組患者平均檢出淋巴結數也顯著高于對照組，差異有統計學意義。兩組均以Ⅱ、Ⅲ區檢出的淋巴結數最多，但各區（Ⅰ～Ⅴ區）檢出淋巴結數的構成比的比較無統計學差異。此結果提示：1）術前腫瘤邊緣納米炭的注射能夠增加頸淋巴清掃術淋巴結的檢出數，其原因主要是淋巴結的黑染有利于手術過程中及術后標本處理時對淋巴結的辨認，從而提高了術中清掃和術后淋巴結分離的徹底性；2）納米炭的注射更加有利于肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術中Ⅱ區淋巴結的檢獲，其原因可能是在肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術的過程中，術野相對狹小，尤其在清掃Ⅱb區時，由于胸鎖乳突肌的阻擋且需要對副神經進行解剖、保留，手術難度較大，易于遺漏部分難以發現的淋巴結。納米炭的使用使淋巴結染色易于辨認，便于術者發現并清除。而全頸淋巴清掃術的術野相對開闊，即使是對Ⅱb區的清掃手術難度也較小，淋巴結沒有黑染也易于清除，因而納米炭的使用不會對各區（Ⅰ~Ⅴ區）檢出淋巴結數的構成比產生影響。

將檢獲的直徑小于2 mm的淋巴結定義為微小淋巴結[6]。在肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術中，納米炭組檢出的微小淋巴結占所有檢出淋巴結的比例顯著高于對照組；在全頸淋巴清掃術中，納米炭組檢出微小淋巴結占所有檢出淋巴結的比例亦顯著高于對照組。兩種術式的結果均提示納米炭在提高微小淋巴結的檢出率方面具有明顯優勢。

在分離淋巴結特別是微小淋巴結進行病理學檢查時，很容易將脂肪顆粒誤認為淋巴結。本研究發現，納米炭組檢出淋巴結的準確率為88.7%（3 013/3 398），顯著高于對照組的85.6%（2 062/2 410），納米炭的使用無疑有利于減少醫務人員的工作負荷，節約醫療資源。

染色淋巴結轉移率2.5%（40/1 597），未染色淋巴結轉移率0.6%（9/1 416），差異具有統計學意義。其原因可能是轉移淋巴結通常位于Ⅰ、Ⅱ區且多伴有淋巴結的腫大，易于早期被納米炭染色所致；但也有部分發生癌轉移的腫大淋巴結并沒有被納米炭染色，對于這種現象，推測其原因可能是淋巴管被轉移的癌栓堵塞所致。由此可見，淋巴結是否發生轉移與納米炭染色并無明顯關聯，因而在頸淋巴清掃術中，術者不能只重視對染色淋巴結的清掃而遺漏未染色的淋巴結。

發生轉移的非常規部位的淋巴結，由于位于頸淋巴清掃術的盲區，往往容易被遺漏而成為復發根源。本研究中，對位于舌前、中份但腫瘤直徑接近2.0 cm的T1期患者，在與患者充分交流病情的基礎上，由其決定是否同期行頸淋巴清掃術，在這部分患者的手術中，發現1例患者口底舌下腺旁有1枚直徑5 mm大小的黑染淋巴結，予以切除后病理學檢查證實發生了癌轉移。

綜上所述，納米炭淋巴結示蹤劑可以顯著提高cN0舌鱗狀細胞癌患者頸清掃術中淋巴結特別是微小淋巴結的檢出率，有助于確保頸淋巴清掃術的徹底性及提高患者臨床病理分期的準確性。

[參考文獻]（略）

詳見《華西口腔醫學雜志》2016年8月第34卷第4期