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本次就醫經診斷為

孩子新長出的恒牙在外觀上與成人的恒牙相似，但牙根尚未發育成熟，在醫學上被稱為“年輕恒牙”。此時若發生早期 牙髓感染，可采用去除牙冠部感染牙髓而保留根部牙髓的治療方法，使牙根能夠繼續發育成熟，此方法叫年輕恒牙冠髓切斷術。

1、冠髓切斷術操作復雜，需要孩子良好的配合才能完成。

2、治療需在麻醉下進行。請如實告知孩子的全身情況，以便醫生選擇合適的麻醉方法。出現麻醉并發癥，如一時性唇麻木、 局部組織淤血、誘發患兒原有全身疾病等，需由醫生對癥處理。

3、受醫學發展水平的限制，年輕恒牙早期牙髓炎的感染范圍，較難確定，因此年輕恒牙冠髓切斷術后仍有可能出現整個牙髓的感染，需改做牙髓摘除術（根管治療術）。

4、實施年輕恒牙冠髓切斷術到牙根發育成熟是一個漫長的過程，其時間的長短與殘留牙髓的健康狀況和兒童自身發育速度有關，因此需長期觀察。觀察期內需按醫囑定期復查，多次拍攝X線片觀察牙根發育。

5、冠髓切斷術是一種過渡性治療，待牙根發育成熟后，需改做根管治療術。實施根管治療術時，由于牙根發育同時被切斷的牙髓斷面會形成新生硬組織，治療需打通新生硬組織才能進入根管，在打通操作時可能發生根管壁側穿，嚴重的根管壁側 穿只能拔除該牙。

是否同意將本人病歷資料及照片用于非商業意圖的臨床及教學研究和學術交流 是□ 否□

對以上各項內容我已詳細閱讀并理解，我愿意承擔治療中發生的風險并遵守醫囑，同意在×××× 口腔醫療機構治療并 承擔全部費用。

同意行年輕恒牙冠髓切斷術病員簽字▁▁          

直系親屬簽字 ▁▁     與病員關系▁▁

主治醫生簽字 ▁▁     手術主刀醫生簽字▁▁          

主治單位蓋章    ▁  年▁  月 ▁ 日

來源：網絡