來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年6月第36卷第3期

作者：?jiǎn)逃烂? 劉一鳴  李銳  龔建民 何巍

作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，鄭州 450052

[摘要]   目的  回顧分析顳下頜關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療病例，評(píng)價(jià)其治療效果。方法   選擇2012年5月—2016年4月間收治的顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者17例，包括陳舊性脫位（ID）8例和習(xí)慣性脫位（RD）9例。分別進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜下硬化劑注射術(shù)5例9側(cè)，鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)7例12側(cè)，髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)1例1側(cè)，Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)3例6側(cè)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)1例2側(cè)。術(shù)后1~5年隨訪，統(tǒng)計(jì)各手術(shù)方法的成功率。結(jié)果  關(guān)節(jié)鏡下滑膜硬化術(shù)的治愈率為 77.8%（7/9），有效率100%；鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)的治愈率為100%（6/6），髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)均治愈（1/1，2/2）。結(jié)論   應(yīng)根據(jù)病情輕重來(lái)選擇術(shù)式，對(duì)手術(shù)后復(fù)發(fā)者可選用Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)，該術(shù)式療效確切，創(chuàng)傷相對(duì)較小、操作較簡(jiǎn)單。

[關(guān)鍵詞]  顳下頜關(guān)節(jié)脫位；手術(shù)治療；回顧性研究

    習(xí)慣性關(guān)節(jié)脫位（recurrent dislocation，RD）是口腔科常見(jiàn)病，雖然不會(huì)有嚴(yán)重后果，但還是會(huì)在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量，特別是那些脫位頻率高的患者。而陳舊性脫位（irreducible dislocation，ID）的患者更痛苦，會(huì)明顯影響患者的進(jìn)食和語(yǔ)言功能。對(duì)于RD采用保守治療如關(guān)節(jié)腔硬化治療，有一定療效，但療效不確切，容易復(fù)發(fā)。因此有學(xué)者[1-2]采用關(guān)節(jié)鏡滑膜下硬化治療，臨床效果較滿(mǎn)意；也有些學(xué)者[1,3-4]采用關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，效果滿(mǎn)意；還有學(xué)者[1,5-7]采用髂骨移植、改良LeClere法或Dautrey式顴弓斜形截骨關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)來(lái)治療，臨床效果確切，但會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)雜音、疼痛等并發(fā)癥。近年來(lái)，有學(xué)者[8-9]采用鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)來(lái)治療RD和ID，術(shù)式較簡(jiǎn)便，但有個(gè)別病例鈦板折斷復(fù)發(fā)的問(wèn)題。2011年，筆者對(duì)ID患者進(jìn)行單純開(kāi)放復(fù)位手術(shù)加術(shù)后顱頜繃帶固定術(shù)，有些病例效果穩(wěn)定，但有些病例術(shù)后即刻復(fù)發(fā)。自2012年開(kāi)始，筆者用微型鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)來(lái)治療ID和RD，療效大為改善，但仍有病例術(shù)后復(fù)發(fā)；同時(shí)對(duì)RD患者施行關(guān)節(jié)鏡下滑膜硬化術(shù)，療效較好，但亦有個(gè)別病例復(fù)發(fā)；因而又對(duì)上述術(shù)后復(fù)發(fā)病例探索采用關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)、髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)等術(shù)式來(lái)治療，均獲得了穩(wěn)定的療效。其中，Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道?，F(xiàn)在對(duì)2012年5月—2016年4月住院手術(shù)的關(guān)節(jié)脫位患者，進(jìn)行回顧分析、隨訪，評(píng)價(jià)其各自療效。

1、材料和方法

1.1  資料

回顧2012年5月—2016年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心住院手術(shù)的顳下頜關(guān)節(jié)脫位的患者17例，其中RD患者9例，ID患者8例；男4例，女13例；年齡20~87歲，中位數(shù)年齡67歲。分別進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜下硬化劑注射術(shù)5例9側(cè)，鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)7例12側(cè)，髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)1例1側(cè)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)1例2側(cè)，Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)3例6側(cè)。

1.2   手術(shù)方法

1.2.1   關(guān)節(jié)鏡滑膜下硬化治療   關(guān)節(jié)鏡下，將硬化劑（魚(yú)肝油酸鈉）0.5mL多點(diǎn)（2~3點(diǎn)）注入內(nèi)側(cè)及后方松弛的滑膜下，至滑膜隆起、色澤發(fā)白為止（圖1）。

1.2.2   關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)   將松弛的關(guān)節(jié)囊外后方做楔形切除，切除部分關(guān)節(jié)囊下腔的外后份及關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)，再分別縫合關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)和關(guān)節(jié)囊創(chuàng)緣以緊縮關(guān)節(jié)囊、限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.3   開(kāi)放復(fù)位術(shù)   ID均應(yīng)先做開(kāi)放復(fù)位術(shù)。在脫位的髁突前方，沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外側(cè)水平切開(kāi)關(guān)節(jié)囊約1cm，在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和盤(pán)突復(fù)合體之間插入黏膜剝離子或骨膜剝離子，撬動(dòng)髁突使之向后復(fù)位或鑿開(kāi)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和盤(pán)突復(fù)合體之間的纖維粘連推髁突向后使之復(fù)位。

1.2.4   鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)   暴露關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及前方的關(guān)節(jié)上腔，將“T”或“L”形1.3微型板彎曲插入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)前上方約與垂線成45°角的位置（約為結(jié)節(jié)前斜面中點(diǎn)），用螺釘固定板子水平臂于關(guān)節(jié)窩外側(cè)（圖2）。術(shù)后逐漸進(jìn)行適度的張口鍛煉。

1.2.5   關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)  暴露關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)處上腔后，用粘撥推關(guān)節(jié)盤(pán)向下，形成操作空間，用鑿子截去部分結(jié)節(jié)，再用磨頭磨除殘余關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，特別是使關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方后方都要平滑，避免臺(tái)階形成而阻擋髁突復(fù)位（圖3）。

1.2.6   髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)   暴露關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)部之上腔后，將關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)自前下向后上方作寬約15mm的劈開(kāi)，形成一個(gè)骨間隙，取得長(zhǎng)、寬、厚為15、10、5mm的楔形髂骨植入骨間隙內(nèi)，用“L”形微型板固定移植的骨塊（圖4）。術(shù)后逐漸進(jìn)行適度張口鍛煉。

1.2.7   Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)   暴露關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)部之上腔后，將7518型Medpore鼻種植體截取約2cm長(zhǎng)，斷端修理光整，水平植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)前上方約45°角位置，用2枚14~16mm的長(zhǎng)螺釘將其固定至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)上（圖5）。術(shù)后逐漸進(jìn)行適度張口鍛煉。

1.3   術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后1~5年隨訪，明確是否復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率和咬合、開(kāi)口度、開(kāi)口型、關(guān)節(jié)及咀嚼肌疼痛、咀嚼功能等情況，了解各手術(shù)方法的效果。治愈：術(shù)后效果穩(wěn)定，隨訪期（12月及以上）不復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后短期（3月及以上）效果穩(wěn)定，隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)；無(wú)效：術(shù)后即刻復(fù)發(fā)。

2、結(jié)果

    關(guān)節(jié)鏡下滑膜硬化術(shù)的治愈率為 77.8%（7/9），有效率100%（9/9）；鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)的治愈率為100%（6/6）；髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)均治愈（1/1， 2/2）。17例顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者的基本資料及隨訪情況見(jiàn)表1。

病例6、9、14系同一患者，病例6雙側(cè)RD患者行雙側(cè)關(guān)節(jié)鏡下滑膜下硬化劑注射術(shù)，術(shù)后3月右側(cè)復(fù)發(fā)，再行右側(cè)鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)，術(shù)后1年右側(cè)又復(fù)發(fā)變?yōu)镮D，行髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)，現(xiàn)在術(shù)后3年余未復(fù)發(fā)。病例10、13系同一患者，病例10為雙側(cè)RD伴帕金森的患者，行雙側(cè)鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)，術(shù)后8月雙側(cè)復(fù)發(fā)變?yōu)镮D，再行關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)加關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)，直至術(shù)后15個(gè)月（去世）一直未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

由于許多的患者術(shù)前沒(méi)有詳細(xì)記載開(kāi)口度、開(kāi)口型，故無(wú)法與術(shù)后的開(kāi)口度、開(kāi)口型對(duì)比，術(shù)后的開(kāi)口度平均為38.8mm。但對(duì)關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)前后改變最大的莫過(guò)于咬合和咀嚼功能：ID患者的咬合手術(shù)前后改變明顯，手術(shù)前錯(cuò)牙合，咀嚼功能也差，手術(shù)成功的患者隨訪時(shí)咬合正常，患者的咀嚼功能改善也明顯，但有些并發(fā)腦卒中等中樞疾病的患者咀嚼功能仍不理想；RD患者關(guān)系手術(shù)前后基本都正常，但術(shù)前那些脫位頻繁的患者，不敢張口進(jìn)食，其咀嚼效能也很差，手術(shù)成功后隨訪時(shí)其咀嚼功能恢復(fù)正常；若術(shù)后又復(fù)發(fā)為RD者，對(duì)患者的咀嚼功能影響較?。欢g(shù)后復(fù)發(fā)變?yōu)镮D者會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)，對(duì)患者的咀嚼功能影響明顯，因而患者均會(huì)立即就診。有些患者術(shù)前會(huì)伴有關(guān)節(jié)及咀嚼肌疼痛，包括RD和ID患者，而手術(shù)成功后隨訪時(shí)基本沒(méi)有疼痛。

 3、討論

    RD是口腔科常見(jiàn)病，會(huì)在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。輕者可選擇保守的注射治療，重者采用微創(chuàng)、開(kāi)放手術(shù)的治療方法：包括：1）關(guān)節(jié)腔注射硬化劑（魚(yú)肝油酸鈉或50%葡萄糖針）；2）關(guān)節(jié)鏡滑膜下注射硬化劑；3）關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)或關(guān)節(jié)盤(pán)后縫合牽引術(shù)[1-2]。Ohnishi還曾采用過(guò)關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)滑膜縱向切開(kāi)術(shù)或激光灼凝術(shù)，但因?yàn)榭梢痍P(guān)節(jié)粘連或滑液分泌減少而被作者棄用[10]。因而，滑膜下注射硬化劑的方法，因?yàn)閯?chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)腔直接損傷較小而受到肯定，但仍有患者復(fù)發(fā)。本組病例亦有復(fù)發(fā)，如病例4術(shù)后半年復(fù)發(fā)，患者拒絕再治療；病例6雙側(cè)脫位患者，術(shù)后3月右側(cè)復(fù)發(fā)。

    對(duì)于ID，早期的病例顯示，有些患者單純性開(kāi)放復(fù)位術(shù)后必須采取固位措施，否則術(shù)后即刻復(fù)發(fā)。骨移植手術(shù)增高關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)固然可以獲得確切療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)是其缺點(diǎn)[1,5-7]。后來(lái)，有些學(xué)者開(kāi)始采用關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方植入小型鈦板治療關(guān)節(jié)脫位，取得了較好的效果。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、術(shù)式簡(jiǎn)便、時(shí)間短，適合該類(lèi)患者多高齡的特點(diǎn)[8-9]。但該手術(shù)方法會(huì)有個(gè)別患者復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生鈦板斷裂的情況，鈦板彎制時(shí)的應(yīng)力損傷是可能的因素；但患者張口時(shí)力量不受控制、髁突前伸的力量過(guò)大的可能性更大。筆者在手術(shù)中采用的是微型鈦板植入，術(shù)后隨訪亦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)——髁突越過(guò)鈦板后不能復(fù)位。為了確保手術(shù)效果避免再?gòu)?fù)發(fā)，筆者采用了髂骨移植關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)成形術(shù)，但是手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大；雖然手術(shù)效果較好，但不太適合高齡、有心腦血管疾患的患者[1]。因而，對(duì)于復(fù)發(fā)及難治病例，采取了Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)的新手術(shù)方法。Medpore植入材料，作為骨性替代充填材料在整形外科應(yīng)用已久，用它來(lái)增加關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度可有效治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位，避免復(fù)發(fā)。筆者選取的Medpore鼻假體，凹面弧度與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的凸度基本吻合，是比較恰當(dāng)?shù)某涮畈牧希欢抑踩牒蟛桓淖冴P(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的角度，更符合生理結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)的功能影響較小。現(xiàn)在的假體體積稍大，將來(lái)若找到體積恰當(dāng)?shù)募袤w會(huì)更好。Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)，與各種骨移植增高關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)手術(shù)相比，既獲得了可靠的療效，又減少了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間；與鈦板植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)相比，療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間又沒(méi)有明顯增加。

    關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)的關(guān)鍵是要徹底鑿除、切除或磨除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，以避免手術(shù)復(fù)發(fā)；Mayrink等[3]不僅切除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)還將關(guān)節(jié)窩底也切除1mm，是為了徹底切除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以避免復(fù)發(fā)。早期的病例也曾行關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，因?yàn)樗接邢?、切得不徹底，術(shù)后即刻復(fù)發(fā)，即為不標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)。另外，該手術(shù)方法可能出現(xiàn)術(shù)后張口過(guò)大的問(wèn)題，因而病例13同時(shí)進(jìn)行了關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。Vasconcelos等[11]比較關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)和小鈦板植入術(shù)2種手術(shù)方法，顯示關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)不易復(fù)發(fā)，而小型鈦板植入?yún)s可能因鈦板斷裂而復(fù)發(fā)。而筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)畢竟改變了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，而且手術(shù)創(chuàng)傷較大，若非必須還是盡可能不用；病例13術(shù)后雖未復(fù)發(fā)，但患者的咀嚼效能較差，可能與帕金森病有關(guān)，但術(shù)后CT顯示息止位時(shí)髁突不在關(guān)節(jié)窩內(nèi)而是位于關(guān)節(jié)窩稍前方，這樣的位置變化可能會(huì)影響患者的咀嚼效能。而Medpore植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)，更符合患者的顳下頜關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，也不易復(fù)發(fā)，可作為嚴(yán)重的和術(shù)后復(fù)發(fā)病例的首選手術(shù)方法。

    因此，對(duì)于RD患者，應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度選擇不同的治療方法：病情輕、脫位頻率低的可先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射硬化治療及關(guān)節(jié)鏡滑膜下硬化治療；病情嚴(yán)重者、頻率高者，特別是伴有中樞系統(tǒng)病變?nèi)绨柎暮Ｄ?、帕金森、腦卒中及術(shù)后、腦外傷及術(shù)后患者，張口時(shí)力量無(wú)法自控，須開(kāi)放手術(shù)并行關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)。對(duì)于短期ID者可先選擇手法復(fù)位加顱頜繃帶固定；對(duì)不能手法復(fù)位者可行開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中檢查若復(fù)位后易復(fù)發(fā)者（每次張口均會(huì)脫位）需再行關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)。 

[參考文獻(xiàn)]（略）

詳見(jiàn)《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年6月第36卷第3期

來(lái)源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志