潘進勇 | 兒童牙科行為誘導漫談:兒童牙科目的和行為管理現(xiàn)狀
上次談到恐懼。心理學認為,形成恐懼的原因,一是對未來的無知(不知道將要發(fā)生什么);二是失控感(感覺自己失去掌控,像個完全由人擺布的木偶)。我們害怕當眾演講,是因為不知道聽眾會有什么反應(yīng);我們害怕死亡,是因為沒有人知道死亡的滋味和死后的事情,所以,死亡才成為人類最大的恐懼。
行為誘導技巧中,告知-示范-操作(tell-show-do)和動-停信號就是針對恐懼形成的兩個基本原因設(shè)計的。其他技術(shù),如語言控制、正強化、榜樣等,則與意識和潛意識的特性有關(guān),今后會談到。
好了,扯完枯燥的理論,回到大家熟悉的內(nèi)容上來,今天主要談?wù)剝和揽漆t(yī)療的目的和行為管理的現(xiàn)狀。
一般意義上,兒童牙科的難點并不在技術(shù)層面,而在如何理解孩子的心理和行為模式,以及如何在近期利益和遠期利益之間取得平衡。博主認為兒童牙科治療的目的,依重要性排序,依次為:建立正面的牙科認知;逐步培育良好的口腔衛(wèi)生習慣;治療患牙。
牙科的重點在于預(yù)防。預(yù)防是一種習慣,習慣的養(yǎng)成關(guān)鍵在于兒童時期。成年人中,害怕看牙的比例非常高,甚至于形成害怕看牙----牙科狀況不良-----疼痛等急診就診------費用高,痛苦大------更加害怕看牙這樣的惡性循環(huán)。博主深刻體會到,這樣的狀況與童年時期不良牙科印跡密切相關(guān)。讓孩子從小能將牙與美好的事物聯(lián)系起來,其重要性是怎么評價也不為過的。
著名兒童牙科專家Pinkham教授在其著作《兒童牙病學》中寫過這樣一段話:“如果孩子的不配合行為是由于他們對口腔科強烈的害怕或恐懼,那么對家長和牙醫(yī)來說,承認這一事實無疑是非常重要的。如果孩子太害怕口腔科以至于不能配合牙醫(yī),那么家長和牙醫(yī)有義務(wù)做一切可能的事情,以免增加孩子的焦慮。這意味著推遲口腔治療、或者是使用藥物、甚至意味著在全麻下進行口腔治療。無論需要采取哪種途徑,要采用最適合孩子的哪種措施,而不管這項措施有多么昂貴、多么不便、效率多么低,這一點非常重要。”
簡而言之,兒童牙科最重要的一個特點就是,當過程和結(jié)果發(fā)生矛盾時,應(yīng)把過程放在更為顯著的位置。最佳治療時機喪失之前,觀察等待(Watchful Waiting)常常是有效的治療措施;而且,姑息性治療使用頻率也顯著高于成年患者。
目前,實現(xiàn)兒童配合牙科治療的行為管理方法主要有三種:
常用笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服藥物鎮(zhèn)靜、靜脈鎮(zhèn)靜、吸入及靜脈全身麻醉幾種。笑氣吸入對于低齡兒童一般效果不佳,在鎮(zhèn)靜過程中會有一個臨界點,孩子會突然感到不對頭,激發(fā)起本能的自我保護行為;口服咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果還是比較確切的,不足之處在于鎮(zhèn)靜時間短,起效及藥物代謝的個體差異較大等;靜脈鎮(zhèn)靜國外應(yīng)用較多,今年來不時發(fā)生的死亡事件使得其安全性受到質(zhì)疑;全麻下治療對于牙醫(yī)來說,無疑是最爽最爽的一件事情,一次就診能高效率地完成全口牙的治療,安全性也有相當?shù)谋U稀5形墨I報道,接受全麻下牙科治療的患者,成年后發(fā)生牙科畏懼癥的機率與約束下治療相當。
博主的父母比較崇尚“棍棒底下出孝子”的教育理念,小時候沒少挨父母和老師的打,深刻體會到暴力對于塑造孩子的行為還是非常非常有效的,同樣的事情,很少挨三次以上的打還會再犯。但從上大學開始,幾乎是在完全的叛逆中迷迷糊糊過了十多年,三十多歲才逐漸回過神來。當然,這里邊的原因非常復(fù)雜,但童年時期深深埋下的恐懼的影子似乎扮演了極為重要的角色。
還有一個少兒不宜例子。男孩有種需要手術(shù)治療的先天畸形叫尿道下裂,有時患兒因并發(fā)癥需多次手術(shù)。尿道下裂手術(shù)后的護理,尤其是更換切口敷料和拆線,對于泌尿外科醫(yī)生來講是件痛苦的事情。孩子撕心裂肺的哭聲往往搞得你一天到晚都心緒不寧,經(jīng)常會一個孩子換藥,一屋子的孩子都在哭。當時發(fā)展出來的技能就是,爸爸按住哪兒、媽媽按住哪兒、醫(yī)生再用身體壓住哪兒,孩子的關(guān)鍵部位就能處于相對固定的狀態(tài),你能完成相關(guān)的工作。華西醫(yī)科大學的幾位醫(yī)生,調(diào)查了大量尿道下裂患兒成年后的性功能狀況,發(fā)現(xiàn)其性功能比正常人顯著下降。這幾位醫(yī)生從生理、神經(jīng)等等角度分析原因,發(fā)表了非常有價值的學術(shù)論文。回頭再讀這篇論文時,博主突然體會到,這群孩子童年時期的經(jīng)歷,會將其生殖器與某種恐怖的事情連接,反復(fù)強化后沉淀進入潛意識,成為支配其情緒和行為的決定因素,結(jié)果,你懂的。
當孩子初次進入牙科診所,他會對陌生的環(huán)境和陌生的醫(yī)護人員有一點怕怕的感覺(我認為看牙是件可怕的事情),這個時候,如果采用暴力手段,想象中可怕的感覺變?yōu)楝F(xiàn)實(原來看牙真是一件可怕的事情),這種印跡會快速進入潛意識,經(jīng)過反復(fù)強化,成為固有觀念,逐漸支配孩子行為,伴隨其一生。
所以,博主認為,從孩子長期的福祉出發(fā),約束式治療應(yīng)在不得已的情況下慎重使用。多數(shù)孩子完全能通過行為誘導的方式實現(xiàn)配合,不得已時,藥物控制也應(yīng)優(yōu)先考慮。
行為誘導是根據(jù)孩子的心理和認知特點,通過游戲的方式,讓孩子逐步認識并熟悉牙科工具和治療流程,培育興趣,最終實現(xiàn)孩子自主配合。無疑,這種方法對孩子及家長來說,是極具吸引力的。誰不想玩著玩著就把牙治好了呢?
行為誘導并不是一項新技術(shù),其理論的提出和實踐可以追溯到上世紀三四十年代,但迄今為止,并沒有形成完善的從理論到實踐的一套體系。究其原因,可能是因為與孩子打交道時,會有大量無法精準量化的感覺層面的東西。
大家都認同,兒童牙科醫(yī)護人員需要足夠的耐心。但是,僅僅有耐心還遠遠不夠,還需要方法。經(jīng)過5年的探索,我們形成了一套完善的流程,將孩子配合之前的工作剝離出來,由專門的行為誘導師承接,預(yù)計孩子能配合后,才進入檢查和治療程序。介紹我們的經(jīng)驗,推廣行為誘導的方法,是博主的目的。具體容后再表。
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