近年來，全瓷修復(fù)技術(shù)得到了較快發(fā)展，各種新的全瓷修復(fù)技術(shù)和材料不斷涌現(xiàn)，其在口腔臨床診療中的應(yīng)用也越來越普遍。在應(yīng)用越來越多的同時(shí)，我們要嚴(yán)格把握全瓷修復(fù)的適應(yīng)證，并認(rèn)識(shí)到全瓷修復(fù)存在的問題和挑戰(zhàn)。本文將從全瓷修復(fù)的機(jī)遇、挑戰(zhàn)、長期成功率、解決方案4個(gè)主題進(jìn)行講述。

【全瓷修復(fù)的機(jī)遇】

全瓷修復(fù)技術(shù)在制作瓷貼面、瓷嵌體、瓷全冠、全瓷種植基臺(tái)、全瓷樁核等多個(gè)領(lǐng)域得以應(yīng)用。

數(shù)字化全瓷修復(fù)   近年來，數(shù)字化技術(shù)亦在全瓷修復(fù)領(lǐng)域得以大量應(yīng)用，包括數(shù)字化印模、數(shù)字化模型、數(shù)字化設(shè)計(jì)、數(shù)字化切削等。醫(yī)師借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行可視化的精確的牙齒美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)，使患者能直觀地看到自己修復(fù)前后的改變及實(shí)時(shí)看到模擬修復(fù)效果；患者可以參與選擇并提出修改意見，可于椅旁一次完成修復(fù)治療，該方法不僅快捷，更重要的是從診斷設(shè)計(jì)到最終完成實(shí)現(xiàn)了無縫隙連接。而傳統(tǒng)的診斷蠟型、診斷飾面設(shè)計(jì)的修復(fù)效果需要有良好的醫(yī)技交流和很有經(jīng)驗(yàn)的技師才能實(shí)現(xiàn)。
   其他   全瓷材料還可用于單端粘接橋、全瓷種植基臺(tái)、種植全冠、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作（CAD/CAM）一體化氧化鋯樁核等的制作。其中，因氧化鋯彈性模量較高，對(duì)于氧化鋯樁核的應(yīng)用應(yīng)慎重，對(duì)于咬合緊的患者或需使用牙色樁核時(shí)，可選用。

【全瓷修復(fù)的挑戰(zhàn)】

全瓷修復(fù)為我們提供了更好的美學(xué)修復(fù)選擇，但也存在一定的挑戰(zhàn)。全瓷修復(fù)成功的挑戰(zhàn)主要包括美學(xué)性能（主要為半透明特征）、牙體預(yù)備與全瓷修復(fù)體強(qiáng)度、基底核瓷與飾瓷的界面強(qiáng)度以及全瓷粘接等4個(gè)方面。
   1.半透明特征等美學(xué)特性   對(duì)于全瓷修復(fù)體的美學(xué)性能（主要為半透明特征），須強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于不同的全瓷系統(tǒng)，醫(yī)師在使用前必須了解其美學(xué)性能，評(píng)估修復(fù)后能達(dá)到什么樣的美學(xué)程度。例如，早期氧化鋯只能用于后牙，用于前牙則美觀效果不佳，但經(jīng)過材料性能的改進(jìn)現(xiàn)已可用于前牙。醫(yī)師只有熟悉全瓷材料的特性，才能盡可能地發(fā)揮全瓷材料的優(yōu)點(diǎn)。
   與金瓷修復(fù)相比，全瓷修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于美學(xué)性能佳、生物相容性好、熱傳導(dǎo)性低，不足之處在于抗折強(qiáng)度較低、長期成功率尚缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，尤其對(duì)于長跨度固定橋的修復(fù)。
   因此，可以套用特魯多的銘言“醫(yī)師，有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”來總結(jié)全瓷修復(fù)的特點(diǎn)：全瓷，有時(shí)為了遮蓋顏色不足之處，常常去獲得一種較為美觀的效果，總是去盡可能地模仿鄰牙，并與患者唇形、笑線相適應(yīng)，以獲得最佳美學(xué)效果。從某種意義來講，模仿、仿真、融入口腔才是自然。
  2.牙體預(yù)備與全瓷修復(fù)體強(qiáng)度   全瓷修復(fù)需要足夠的牙體預(yù)備量，一般牙合面牙尖預(yù)備2.0mm，中央窩預(yù)備1.5mm，頸緣形成1mm肩臺(tái)。只有進(jìn)行規(guī)范的、足夠的牙體預(yù)備，修復(fù)體才能達(dá)到較好的強(qiáng)度要求。
   文獻(xiàn)還證明，修復(fù)體固位越好，其強(qiáng)度亦越好；預(yù)備體高度越高、固位力越大，修復(fù)體強(qiáng)度亦越大。固位是抗折強(qiáng)度的基礎(chǔ)，樹脂粘接可進(jìn)一步提高修復(fù)體的強(qiáng)度。牙體預(yù)備體聚合度小，預(yù)備體高度高時(shí)固位力大，全瓷修復(fù)體相應(yīng)的抗折強(qiáng)度更佳；盡管氧化鋯全瓷修復(fù)體具有較高的強(qiáng)度，但為了進(jìn)一步提高其強(qiáng)度，在氧化鋯全瓷修復(fù)時(shí)，應(yīng)盡量保證預(yù)備體聚合度小，盡量保證足夠的預(yù)備體高度和樹脂粘接（引自Int J Prosthodont，2012，25:582-584）。
   另一項(xiàng)關(guān)于凹槽形和直角肩臺(tái)（chamfer and shoulder）兩種邊緣設(shè)計(jì)對(duì)In-ceram全瓷修復(fù)體抗折性能影響的體外研究顯示，氧化鋁基底冠的邊緣設(shè)計(jì)與抗折性能關(guān)系密切。無角肩臺(tái)或凹槽形（chamfer margin）邊緣能增強(qiáng)后牙氧化鋁全瓷修復(fù)體的力學(xué)性能，因?yàn)樵撨吘夘愋途哂懈玫倪B續(xù)性和一致性（引自J Prosthodontic Research，2011，55：121~125）。上述研究提示邊緣的連續(xù)性和光滑一致性是非常重要的。
   使用CAD/CAM全瓷材料制作修復(fù)體時(shí)，還要求預(yù)備體與掃描設(shè)備（包括掃描精度和掃描技術(shù)類型）相適應(yīng)（如預(yù)備體各內(nèi)線角應(yīng)圓鈍），同時(shí)還要與切削設(shè)備和工具相適應(yīng)。一般5軸切削設(shè)備好于4軸，切削車針直徑越小越準(zhǔn)確，因?yàn)榫_的修復(fù)體和良好的適合性是保證其長期強(qiáng)度的基礎(chǔ)。
   3.基底核瓷與飾瓷的界面強(qiáng)度   核瓷與飾瓷的界面是整個(gè)修復(fù)體中的薄弱環(huán)節(jié)，該處的強(qiáng)度存在一定程度的缺陷。研究顯示，玻璃陶瓷類的界面強(qiáng)度優(yōu)于氧化鋯和氧化鋁全瓷，因?yàn)椴Ａ沾珊舜膳c飾瓷存在相似成分；氧化鋯和氧化鋁全瓷強(qiáng)度雖好，但核瓷與飾瓷的界面強(qiáng)度需要進(jìn)一步提高。
   全瓷粘接經(jīng)典的二硅酸鋰玻璃陶瓷粘接，可以使用氫氟酸酸蝕和硅烷化處理，常規(guī)樹脂粘接即可獲得良好的效果。但對(duì)于氧化鋯，一般仍使用樹脂粘接，但因其內(nèi)不含二氧化硅，無法用氫氟酸酸蝕和常規(guī)硅烷化。為了增加粘接強(qiáng)度人們發(fā)明了不同方法，例如摩擦化學(xué)法、熱解法等作用使硅氧復(fù)合物結(jié)合到不含硅酸鹽的瓷粘接面上，然后再使用偶聯(lián)劑涂布處理的方法，但該技術(shù)的敏感度較高并未在臨床得以普遍應(yīng)用。其他增強(qiáng)氧化鋯粘接的方法還有噴砂、使用含MDP的粘接劑、等離子體、等離子體+硅烷化、表面玻璃涂層等方法，但大部分仍處于實(shí)驗(yàn)室研究探索階段。其中，使用含MDP粘接劑的方法已在臨床廣泛應(yīng)用，但其長期效果尚待觀察。值得一提的是，梯級(jí)氧化鋯材料的研發(fā)有望解決全瓷粘接問題，梯級(jí)氧化鋯材料將玻璃陶瓷滲透到氧化鋯表面，可在保證強(qiáng)度的同時(shí)取得良好的粘接、美學(xué)效果。
   4.氧化鋯老化問題   氧化釔穩(wěn)定的四方氧化鋯多晶體陶瓷（Y-TZP）存在轉(zhuǎn)化增韌（transformation toughening）現(xiàn)象，即當(dāng)材料內(nèi)部出現(xiàn)裂紋并向前方擴(kuò)展時(shí)，裂紋前端ZrO2四方晶系向單斜晶系轉(zhuǎn)化，引起主裂紋前端材料體積膨脹3%~5%，體積膨脹形成的壓應(yīng)力可阻止主裂紋的繼續(xù)擴(kuò)展；此外，晶系的轉(zhuǎn)化也會(huì)在材料基體引起微裂紋，從而吸收主裂紋擴(kuò)展的能量。
   高純氧化鋯制品在水或水蒸氣存在的情況下，存在低溫老化現(xiàn)象。微波燒結(jié)方式能夠在保證力學(xué)性能的前提下提高Y-TZP的老化性能，而普通燒結(jié)方式難以兼顧老化性能和力學(xué)性能。選擇稀土著色劑能夠提高Y-TZP的老化性能，而選擇氧化鐵著色劑會(huì)使老化性能惡化，著色劑的添加會(huì)降低Y-TZP的力學(xué)性能，但如果在成型前添加則影響較小。水熱老化和拋光過程均影響到Y(jié)-TZP的力學(xué)性能，前者或與單斜相的產(chǎn)生有關(guān)，在Y-TZP中添加氧化鋁有利于其老化性能。
   老化對(duì)氧化鋯陶瓷修復(fù)體的影響還未十分清楚。體外研究認(rèn)為，雖然老化會(huì)降低氧化鋯陶瓷的機(jī)械性能，但因其初期機(jī)械強(qiáng)度較高，機(jī)械性能的降低仍在臨床可接受的范圍之內(nèi)（除外氧化鋯基底核瓷與飾瓷的結(jié)合問題）。［引自“張富強(qiáng)，口腔修復(fù)材料氧化鋯陶瓷的研究與應(yīng)用，上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2006（10）第1081~1084頁”］。

【全瓷修復(fù)的長期成功率與證據(jù)】

瓷貼面   在臨床上，很多醫(yī)師會(huì)關(guān)注全瓷貼面成功率的問題。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述提示，當(dāng)粘接面為釉質(zhì)時(shí)，長石質(zhì)瓷貼面10年存留率達(dá)95%。另一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)粘接面為釉質(zhì)時(shí)，長石質(zhì)瓷貼面21年累積存留率達(dá)96%±2%。
   樊聰?shù)鹊囊豁?xiàng)對(duì)961例瓷貼面的觀察研究表明，3年成功率達(dá)98%，僅有少量發(fā)生缺損，2例發(fā)生折裂。2014年，發(fā)表于《國際口腔修復(fù)學(xué)雜志》的一項(xiàng)關(guān)于白榴石增強(qiáng)型玻璃陶瓷貼面的研究顯示，對(duì)接型和包繞型的兩種預(yù)備類型瓷貼面，7年的卡普蘭-梅耶（Kaplan-Meier）分析顯示，存留率分別為97.8%和100%，均具有良好的可靠性，但隨著時(shí)間推移，均出現(xiàn)一定的邊緣變色和邊緣適合性降低等問題，但在觀察期內(nèi)，邊緣出現(xiàn)的問題對(duì)患者美學(xué)特征均無顯著影響。
   從這些數(shù)據(jù)可以看出，只要設(shè)計(jì)得當(dāng)、牙體預(yù)備合理，全瓷貼面的長期療效是較為可靠的。因此，凡是可用全瓷貼面保守修復(fù)的，一般均不做全瓷冠或金瓷冠修復(fù)，因?yàn)閺纳飳W(xué)保護(hù)角度考慮，瓷貼面修復(fù)牙體組織切割量較少，對(duì)牙髓的刺激也更小。
   全瓷冠   一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，全瓷冠5年總體折裂率為4.4%（不考慮全瓷材料類型）；磨牙全瓷冠（8.1%）5年折裂率顯著高于前磨牙（3.0%），前牙（3.0%）與后牙（5.0%）也有顯著性差異，牙位不同，抗折不同。折裂類型包括核瓷或飾瓷折裂，核瓷折裂5年的發(fā)生率為2.5%，后牙區(qū)（3.9%），顯著高于前牙區(qū)。飾瓷5年總體折裂率為3.0%，修復(fù)牙的類型不影響飾瓷折裂率（切牙、尖牙、前磨牙和磨牙牙冠分別為2.0%、2.5%、1.0%和3.0%），但仍然需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。（引自Int J Prosthodont，2012，25:441-450）。

金   瓷固定橋   如果適應(yīng)證和全瓷材料使用恰當(dāng)?shù)脑挘晒潭蚰軌颢@得長期的臨床應(yīng)用效果。但是，對(duì)于氧化鋯固定橋（雙層結(jié)構(gòu)），尤其須注意飾瓷折裂的問題。一項(xiàng)關(guān)于后牙氧化鋯3或4單位固定橋的研究顯示，5年存留率為92%，折裂主要表現(xiàn)為飾瓷的剝脫，折裂可能與橋體抗力設(shè)計(jì)不足和夜磨牙有關(guān)。也有多個(gè)研究報(bào)告更高的飾瓷折裂率，此與核瓷-飾瓷界面的薄弱有關(guān)。

全瓷粘接橋   研究顯示，單基牙固位全瓷（含氧化鋯）粘接橋的遠(yuǎn)期成功率高于兩固位體的，推測(cè)可能因?yàn)殡p基牙粘接橋橋體兩端受力及基牙移位模式不一樣，在界面產(chǎn)生應(yīng)力致使粘接失敗；單基牙固位粘接橋則不存在相關(guān)問題。須強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于單基牙固位粘接橋，醫(yī)師應(yīng)掌握好適應(yīng)證，術(shù)前對(duì)患者的咬合力、缺牙間隙、粘接面積等進(jìn)行評(píng)估和考慮。

種植體支持的全瓷修復(fù)體   一項(xiàng)關(guān)于前牙和前磨牙區(qū)氧化鋯種植基臺(tái)支持的單個(gè)全瓷冠的11年隨訪研究，納入27例患者，包括54個(gè)單牙種植體（上下頜25個(gè)切牙、14個(gè)尖牙、15個(gè)前磨牙），行氧化鋯種植基臺(tái)+全瓷冠修復(fù)；在11年前瞻性研究中，16例患者，31個(gè)氧化鋯基臺(tái)，達(dá)到（11.3±0.9）年觀察期，均未出現(xiàn)基臺(tái)和冠脫落，基臺(tái)、全冠的累積成功率分別為96.3%、90.7%，觀察期內(nèi)僅出現(xiàn)2例固位螺絲松動(dòng)，3個(gè)全冠發(fā)生小的飾瓷崩裂，無生物學(xué)并發(fā)癥。（引自Clin Implant Dent Relat Res，2014 Sep2. doi:10.1111/cid.12263）。
   種植支持式氧化鋯單冠、固定橋，飾瓷折裂率均較天然基牙支持者高，這可能與基牙因有牙周膜，可以使應(yīng)力得到一定程度的緩沖有關(guān)。對(duì)于種植體支持的全瓷修復(fù)體，由于缺乏長期證據(jù)，尤其對(duì)氧化鋯長橋的應(yīng)用須特別慎重。

【全瓷修復(fù)的問題及解決方案】

全瓷修復(fù)的挑戰(zhàn)主要包括美學(xué)特性的發(fā)揮與全瓷強(qiáng)度的矛盾問題、核瓷/飾瓷界面、對(duì)軟組織的考慮等方面。
   1.美學(xué)與強(qiáng)度   全瓷修復(fù)的美學(xué)與強(qiáng)度始終是一對(duì)矛盾體，如何解決有賴于全瓷修復(fù)技術(shù)和材料學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。須注意的是，染色氧化鋯的出現(xiàn)，為兼顧美學(xué)和強(qiáng)度問題提供了一個(gè)解決方案，使氧化鋯更具應(yīng)用前景。染色氧化鋯具有部分半透明特征；但輕度或中度染色氧化鋯的半透明特征與重染色氧化鋯顯著不同；輕度與中度染色氧化鋯間半透明特征無顯著不同。應(yīng)用時(shí)須格外注意全瓷材料的相關(guān)特性，才能保證美學(xué)性能和強(qiáng)度的兼顧。
  2.全瓷修復(fù)體的強(qiáng)度   除了材料本身的強(qiáng)度外，修復(fù)醫(yī)師既要注意粘接效果，又須注意牙體預(yù)備，從兩方面可進(jìn)一步提高全瓷修復(fù)體的強(qiáng)度。
   3.核瓷/飾瓷界面   氧化鋯基底應(yīng)避免直接咬合在飾瓷上，同時(shí)也應(yīng)通過研究逐步增強(qiáng)飾瓷的強(qiáng)度。一種解決方法為使用全鋯（單層結(jié)構(gòu)）修復(fù)體，不用飾瓷可消除飾瓷折裂的問題，同時(shí)也可取得較好的美學(xué)效果，但要注意釉質(zhì)磨損或磨耗的問題。氧化鋯應(yīng)進(jìn)行拋光，拋光后的氧化鋯對(duì)釉質(zhì)的磨損小；釉質(zhì)與拋光后的氧化鋯形成的是疲勞性磨耗，與粗糙氧化鋯表面形成的是磨損。氧化鋯拋光優(yōu)于上釉，因?yàn)樯嫌院蟮牟Ａ右讋兠摚鴦兠摵蟮拇植诒砻娌焕谟再|(zhì)[引自Rare metal and engineering，2011，40（s1）:143-146]。未來，梯級(jí)氧化鋯在改善核瓷/飾瓷界面，改善美學(xué)性能和提高粘接性能方面均具有潛在的優(yōu)越性。
   4.軟組織美學(xué)   在全瓷修復(fù)中還需要考慮軟組織美學(xué)等因素。軟組織美學(xué)即“紅色”美學(xué)，主要包括牙齦緣的形態(tài)、位置和對(duì)稱性等，還包括牙齦乳頭的形態(tài)和位置等。對(duì)于單純因牙齦緣位置、形態(tài)和對(duì)稱性不佳而出現(xiàn)的美學(xué)問題，可以在全瓷修復(fù)前結(jié)合牙冠延長術(shù)進(jìn)行治療；但牙冠延長術(shù)還需考慮冠根比、牙冠的長寬比、唇動(dòng)度、笑線等綜合因素。
   全瓷美學(xué)修復(fù)中，還要注意避免出現(xiàn)“黑三角”問題。在修復(fù)時(shí)，全瓷修復(fù)體的鄰接觸點(diǎn)位置放置應(yīng)合理。文獻(xiàn)報(bào)道，以鄰牙接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x來考察，如果此距離在5mm或以內(nèi)，牙間齦乳頭100%存在，此距離達(dá)到6mm時(shí)，約56%還存在牙齦乳頭，如果超過7mm，27%或更少可存在齦乳頭（JPeriodontol，1992，63:995-996）。因此，一定范圍內(nèi)的齦乳頭退縮可以通過改變接觸點(diǎn)的位置加以解決，但超過一定范圍后需要借助牙周手術(shù)來解決，否則一味通過改變接觸點(diǎn)位置會(huì)造成牙冠形態(tài)不理想。
   總之，隨著全瓷修復(fù)技術(shù)的日臻完善和現(xiàn)代粘接技術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)微創(chuàng)、美學(xué)、無金屬以及良好生物相容性的全瓷修復(fù)必將有更加光明的應(yīng)用前景。

專家簡(jiǎn)介

周永勝，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科主任，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、亞洲口腔修復(fù)學(xué)會(huì)理事、國際修復(fù)醫(yī)師學(xué)院科研教學(xué)委員會(huì)委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)口腔專業(yè)專家委員會(huì)常務(wù)委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)口腔醫(yī)師分會(huì)常務(wù)理事、北京市口腔醫(yī)學(xué)會(huì)理事、北京醫(yī)學(xué)會(huì)口腔醫(yī)學(xué)分會(huì)委員等社會(huì)職務(wù)，任《中國牙科研究雜志》、《實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志》、《口腔生物醫(yī)學(xué)》、《口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志》、《北京口腔醫(yī)學(xué)》等雜志編委。
   擅長牙齒美學(xué)修復(fù)、固定修復(fù)、可摘局部義齒修復(fù)、附著體應(yīng)用、種植修復(fù)等。曾赴美國學(xué)習(xí)深造。主持國家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)國家級(jí)、省部級(jí)科研基金，在國內(nèi)外著名的高水平學(xué)術(shù)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇；參編、主編或副主編多部教材及專著；曾獲得北京市師德先進(jìn)個(gè)人、北京市高校優(yōu)秀輔導(dǎo)員等多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，曾獲北京市教育教學(xué)（高等教育）成果獎(jiǎng)、北京大學(xué)教學(xué)成果獎(jiǎng)2項(xiàng)。

來源于牙醫(yī)世家