齲損管理：齲壞組織去除的專家共識(shí)(上)

作者：陳智 盧展民 Falk Schwendicke Nicola P.T. Innes Jo E. Frenck

本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 51(12): 712-716

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2016.12.003

編者按

近30年來，盡管許多國家的齲病患病率逐年下降，但齲病仍然是世界上最流行的疾病，影響著數(shù)十億人口，在全球產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用。因此，如何管理齲病以減少其對(duì)人類的影響，已經(jīng)成為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，制定齲病管理策略時(shí)需要有充分的臨床證據(jù)做指導(dǎo)。目前，已有越來越多的臨床研究證據(jù)支持在此基礎(chǔ)上形成推薦規(guī)范。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)完全去除齲壞組織，然后進(jìn)行牙體充填治療或粘接修復(fù)。在過去的30年，雖然有很多相關(guān)文獻(xiàn)，但對(duì)于何時(shí)使用何種去齲方法，答案一直不明確，甚至令人困惑。另外，同一種方法在不同的國家也有不同的解釋。隨著對(duì)齲病認(rèn)識(shí)的深入和大量去齲方法臨床試驗(yàn)證據(jù)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的去齲方法需要進(jìn)一步改進(jìn)。

為解決齲病管理防治中出現(xiàn)的這些問題， 2015年2月來自12個(gè)國家的21位專家相聚比利時(shí)，成立了國際齲病共識(shí)協(xié)作組（International Caries Consensus Collaboration，ICCC）。這些專家包括齲病學(xué)、材料科學(xué)、臨床研究、系統(tǒng)回顧、指南制定等方面的專家，他們同時(shí)也是口腔醫(yī)生。ICCC就齲病相關(guān)術(shù)語、去除齲壞組織兩個(gè)方面達(dá)成專家共識(shí)（consensus recommendations），并全文發(fā)表于2016年國際牙科研究協(xié)會(huì)的會(huì)刊Adv Dent Res。關(guān)于本推薦規(guī)范的形成、齲病術(shù)語推薦規(guī)范的詳細(xì)介紹和討論，以及關(guān)于去除齲壞組織推薦規(guī)范的詳細(xì)介紹和討論，請參閱Frencken等、Innes等及Schwendicke等2016年發(fā)表的文章，本共識(shí)根據(jù)以上3篇文獻(xiàn)編譯而成。

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齲病的定義

齲病是口腔生物膜菌群生態(tài)變化引起的疾病。由于可發(fā)酵碳水化合物的頻繁攝入，刺激共生的穩(wěn)態(tài)微生物菌群變成產(chǎn)酸性、耐酸性細(xì)菌占優(yōu)勢的菌群。生物膜活性的變化引起脫礦與再礦化失衡，導(dǎo)致牙體硬組織脫礦，臨床表現(xiàn)就是齲損。齲病不是通過去除細(xì)菌即可治愈的感染性疾病，相反，它可以通過控制誘發(fā)因素實(shí)施管理，例如：控制可發(fā)酵碳水化合物的供應(yīng)，控制口腔生物膜的形成和成熟。如果沒有口腔醫(yī)生的干預(yù)和患者的維持，齲活躍性無法得到控制，致齲生物膜將促進(jìn)齲損的進(jìn)展。如果齲活躍性一直未被抑制，將可能導(dǎo)致牙髓炎癥、疼痛和口腔感染。

2

為什么要修復(fù)齲壞牙齒

傳統(tǒng)修復(fù)治療包含去齲，從歷史觀點(diǎn)上看，去齲的原因如下：①獲得良好的固位形和抗力形（針對(duì)銀汞合金）；②去除細(xì)菌；③去除脫礦變色的牙本質(zhì)。

然而，基于臨床研究的結(jié)果，以上內(nèi)容需要更新，原因在于：①使用粘接修復(fù)，不用預(yù)備固位形和抗力形，不用過多去除牙體硬組織。②粘接修復(fù)對(duì)清潔洞壁的嚴(yán)密封閉，對(duì)殘留細(xì)菌活性、致齲性產(chǎn)生抑制作用?？紤]到齲病的病理學(xué)因素，去齲的目的并不僅僅是為了除菌。修復(fù)前窩洞消毒以殺死所有剩余細(xì)菌的理由不充分。細(xì)菌代謝產(chǎn)物對(duì)牙髓的影響需要更深入的研究。③已脫礦但結(jié)構(gòu)完整的牙本質(zhì)可以再礦化，應(yīng)保留。臨床上辨別不同牙本質(zhì)分層非常困難。如果能夠持續(xù)控制生物膜，齲病的發(fā)展便可得到抑制。然而，僅靠患者自身很難實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，因此，粘接修復(fù)仍然需要。

修復(fù)治療的目的：①控制特定部位的生物膜和齲活躍性；②利用粘接材料封閉冠部保護(hù)牙髓?牙本質(zhì)復(fù)合體，終止齲損活躍性；③恢復(fù)牙齒的功能、形態(tài)及美觀。

總之，基于循證醫(yī)學(xué)，去齲的目的是為修復(fù)體提供足夠的粘接以延長修復(fù)體的壽命。

3

去齲的指導(dǎo)原則

去齲的指導(dǎo)原則如下：①保留未脫礦和可再礦化的組織；②修復(fù)材料與側(cè)壁正常牙本質(zhì)和洞緣正常釉質(zhì)粘接，以獲得良好的封閉；③避免不適、疼痛和牙科恐懼癥，應(yīng)采取不會(huì)引起或減輕焦慮疼痛的方法，例如非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumatic restorative treatment，ART）、預(yù)成金屬冠技術(shù)（Hall技術(shù)）；④保留牙髓活力，避免去除近髓牙本質(zhì)以防牙髓暴露，如需要可保留近髓的軟化牙本質(zhì)，避免牙髓暴露非常有助于延長牙齒壽命、降低治療費(fèi)用；⑤最大程度地延長修復(fù)體壽命，盡量去除軟化牙本質(zhì)，使修復(fù)體獲得足夠的體積和強(qiáng)度。

針對(duì)最后兩個(gè)目的，即保護(hù)牙髓健康和延長修復(fù)體壽命，必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行綜合考慮，以取得平衡。對(duì)于深層深齲（影像學(xué)上齲損已達(dá)牙本質(zhì)近髓1/3或1/4，或有牙髓暴露的風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)該優(yōu)先保護(hù)牙髓健康。對(duì)于淺層或中層深齲（影像學(xué)上未達(dá)牙本質(zhì)近髓1/3或1/4），延長修復(fù)體壽命更加重要。

4

如何治療不同齲損

4.1

齲壞牙本質(zhì)分類

基于目前已有的臨床證據(jù)，專家組決定將剩余牙本質(zhì)的硬度作為評(píng)價(jià)去齲深度和范圍的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)硬度，齲壞牙本質(zhì)分為軟化牙本質(zhì)（soft dentin）、皮革化牙本質(zhì)（leathery dentin）、韌化牙本質(zhì)（firm dentin）和硬化牙本質(zhì)（hard dentin）。臨床上口腔醫(yī)生最實(shí)用的方法是使用牙科器械探查齲壞牙本質(zhì)，通過所用的力度評(píng)估牙本質(zhì)的硬度。

4.1.1

軟化牙本質(zhì)

軟化牙本質(zhì)在牙科器械加壓時(shí)發(fā)生變形，使用尖銳的手用挖器用很小的力量即可刮除軟化牙本質(zhì)。

4.1.2

皮革化牙本質(zhì)

皮革化牙本質(zhì)在牙科器械加壓時(shí)不變形，無需太大力量即可被去除。皮革化牙本質(zhì)是軟化牙本質(zhì)和韌化牙本質(zhì)之間的一種過渡，與韌化牙本質(zhì)的區(qū)別很小。一般只出現(xiàn)在齲活躍性較低或齲損已停止的齲洞內(nèi)。

4.1.3

韌化牙本質(zhì)

韌化牙本質(zhì)在手用挖器刮除時(shí)有抵抗力，需要一定的力量才能去除。

4.1.4

硬化牙本質(zhì)

硬器械探查時(shí)需要加壓，僅鋒利器械或牙鉆可以去除。探針加壓劃過牙本質(zhì)時(shí)可以聽到刺耳的刮擦音。

4.2

齲損分類

本共識(shí)推薦的干預(yù)措施適用于以下情況：①乳牙與恒牙（治療方式存在區(qū)別）；②齲損達(dá)牙本質(zhì)且未靜止；③無不可逆性牙髓炎癥狀（無自發(fā)性疼痛癥狀）。

4.2.1

齲洞未形成的齲損

齲洞未形成的齲損可以通過去除生物膜（含氟牙膏刷牙）、再礦化、窩溝封閉的方法治療。HE面可以通過窩溝封閉，鄰面可以通過樹脂滲透技術(shù)進(jìn)行干預(yù)。這些方法的目的是通過一系列的干預(yù)措施終止齲損。本共識(shí)主要專注于齲洞已形成的齲損管理。

4.2.2

齲洞已形成的齲損

齲洞已形成的牙本質(zhì)齲損可以進(jìn)行視診、探診和齲活躍性評(píng)估。如果是可清潔的齲損（即患者可自行清潔），齲活躍性可以降低或終止，即不需要進(jìn)一步的創(chuàng)傷性修復(fù)治療，治療方法為含氟牙膏刷牙去除生物膜或再礦化。還有其他方法，例如使用含氟涂料、窩洞底部墊一層高黏度玻璃離子等。通過這些方法將不可清潔的齲損轉(zhuǎn)變成可清潔的齲損，即非修復(fù)性齲洞控制。這種齲洞控制的方法適用于乳牙，GV Black早在一個(gè)世紀(jì)以前（1908年）就倡導(dǎo)此方法。還需要更多的證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)生，尤其是非修復(fù)性齲洞控制適宜年齡的證據(jù)。如果齲損無法進(jìn)行齲洞管理，使之成為可清潔的窩洞，則需要進(jìn)行修復(fù)性干預(yù)。