近年來，全身麻醉及鎮靜下兒童牙齒治療的需求日益增多。全身麻醉及鎮靜技術給一些需要進行牙齒治療但特別不配合，恐懼，焦慮或不能交流的兒童或青少年患者以及需要進行復雜或長時間口腔操作的患者帶來了福音。該技術的應用，使口腔醫師的操作變得非常方便，但需要口腔醫師和麻醉醫師的通力合作。此外，該技術對人員資質要求、設備要求、開展單位的資質要求、臨床工作要求等有著明確的規定和嚴格的臨床實施流程。

為了引領我國口腔醫學的健康規范發展以及推動國際上一系列最新口腔醫學臨床技術的規范應用，中華口腔醫學會組織編著了《口腔醫學行業標準規范及指南》一書，該書2015年由人民軍醫出版社出版面世。本期我們摘登該書第３章 兒童口腔醫學專業中的“全身麻醉及鎮靜下兒童牙齒治療技術管理”，供大家參考和學習。

范圍

本標準規定了在全身麻醉及鎮靜下兒童牙齒治療技術的管理。

本標準適用于全國各級各類醫療機構及相關專業醫務人員（主要是口腔科醫師）在全身麻醉或鎮靜狀態下對患者進行牙齒治療。

術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

1.全身麻醉 （general anesthesia）

指將麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌內注射進入患者體內，以產生暫時可逆性的中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛的一種狀態。

2. 深度鎮靜 （deep sedation）

在藥物作用下患者的意識受到深度抑制，不易被喚醒，但對連續或較重疼痛刺激有反應。患者自主呼吸能力明顯減弱，可能需要人工維持氣道通暢，必要時需建立人工氣道，循環功能通常能保持在正常范圍內。

3. 中度鎮靜 （conscious sedation）

在藥物誘導下患者的意識減弱，其對指令性言語有反應和（或）對輕微的碰觸有反應。通常能維持自主呼吸功能和循環功能在正常范圍內。

4. 輕度鎮靜（ minimal sedation）

患者的意識有輕度減弱，對身體刺激或口頭命令有正確的反應。雖然患者認知能力和協調能力有一定減弱，但呼吸和循環功能未受明顯影響。

5. 滴定法（ titration）

通過對進入患者體內鎮靜藥物量的精細調控而達到預定鎮靜深度的技術。

6.日間門診患者 （daily clinic patient）

指非住院的在門診接受治療的患者，其年齡在18 歲以下。

人員資質要求

1.鎮靜一般由麻醉醫師和（或）麻醉護士實施，全身麻醉和深度鎮靜必須由麻醉科醫師實施。非麻醉醫師進行鎮靜時，必須具備一定的資質并經過相關培訓。

2.開展輕度和中度鎮靜下兒童牙齒治療技術的口腔科醫師，應當具有主治醫師及以上專業技術職稱，或者從事本專業執業五年以上；或口腔科醫師在麻醉科醫師的協助下開展本技術。

3.符合資質的口腔科醫師需在經認定的培訓機構內，接受鎮靜專業知識培訓和臨床操作培訓，并經考核合格后方可獨立開展輕度和中度鎮靜技術。具體培訓內容至少包括：鎮靜的理論知識，急救復蘇知識，高級生命支持，呼吸道管理，臨床監測及操作能力等。在培訓結束后應對被培訓人員的能力進行考核評估。

設備要求

1.開展輕度和中度鎮靜時需至少具備以下設備，這些設備必須有兒童適用的相應配件。

（1） 監護儀：應當具備能夠進行心電圖，心率/ 脈率，無創血壓，脈搏，血氧飽和度監測。

（2） 負壓吸引裝置及吸痰設備器械。

（3） 氧氣及正壓供氧裝置：有獨立供氧的氣源，并能與供氧裝置和簡易人工呼吸器連接。

（4） 簡易人工呼吸器。

（5） 應當至少具備以下急救藥品：中樞神經興奮藥，抗休克血管活性藥，強心藥，抗心律失常藥，降血壓藥，血管擴張藥，利尿藥，脫水藥，支氣管擴張藥，M 膽堿受體阻滯藥，激素，水電酸堿平衡藥，抗過敏藥，靜脈輸液液體等。

（6） 建立靜脈通路的器具和一次性耗材。

（7） 應急照明設施。

（8） 直接喉鏡，氣管插管相關器械。

（9） 除顫器。

（10） 有足夠的應急治療空間。

2.開展深度鎮靜和全身麻醉時，除上所述設備外還需具備以下設備：

（1） 小兒麻醉機。

（2） 靜脈輸注裝置（液體輸注泵），包括靶控輸入裝置。

（3） 藥物：全身麻醉用藥及心肺復蘇常規用藥。

3.房屋硬件設施

（1） 開展全身麻醉及深度鎮靜的每個治療空間不得低于20 平方米。

（2） 開展全身麻醉及深度鎮靜時需具備獨立的麻醉恢復室，并配備急救藥品和設備。

開展單位的資質要求

1.輕度鎮靜和中度鎮靜可以在口腔專科醫院，綜合醫院口腔科，口腔診所開展。

2.深度鎮靜和全身麻醉應在具有麻醉診療科目的二級及以上口腔專科醫院或有麻醉科的二級及以上綜合醫院口腔科開展。

臨床工作要求

適應證

1.輕度鎮靜和中度鎮靜的適應證

（1）需要且有意愿接受牙齒治療，但是因恐懼牙科治療而不能合作的患者。

（2）能與醫生進行有效交流的患者。

（3）需要進行牙齒治療并用鎮靜技術來保護患者發展中的生理心理健康。

（4）日間門診患者須為ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級的患者。

2.深度鎮靜和全身麻醉的適應證

（1）需要進行牙齒治療但因缺乏心理或情緒方面的成熟度，和（或）腦性癱瘓、智力障礙等殘障的牙科患者。

（2）需要進行牙齒治療但特別不配合，恐懼，焦慮或不能交流的兒童或青少年患者。

（3）需要進行復雜或長時間口腔操作的患者。

（4）使用全身麻醉和深鎮靜有利于減少醫療風險和（或）保護患者精神、心理。

（5）日間門診患者須為ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級的患者。

禁忌證

（1）無口腔治療需要或需要量很少。

（2）無使用藥物鎮靜進行治療的指征。

（3）ASA 分級為Ⅲ級及以上的患者。

（4）患者的全身狀況不適宜進行藥物鎮靜或全身麻醉。

診療前的病情評估

1.病史采集

使用藥物鎮靜或全身麻醉技術前必須采集詳細病史（建議使用格式化問診表，見附錄B），至少包括：

（1）全身主要器官、系統有無異常。

（2）以往麻醉或鎮痛時有無不良經歷。

（3）食物過敏史、藥物過敏史、現在用藥情況。

（4）最后一次藥物攝入的時間和種類。

（5）吸煙史、飲酒史以及其他嗜好。

（6）近期有無呼吸道感染病史。

2.治療前的檢查

（1）輕度鎮靜和中度鎮靜：檢查并記錄血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度和體重。評估上呼吸道通暢性，必要時采取各種相應輔助檢查手段。

（2）深度鎮靜和全身麻醉：除（1）項目外還應包括以下檢查。①血液檢查：血常規，凝血功能，肝腎功能，傳染病學（肝炎，梅毒，AIDS 等）。②尿常規檢查。③必要的醫學影像學檢查，如胸部X 線片檢查。④根據患者全身情況所需的其他檢查。

3.患者健康狀態評估

美國麻醉醫生協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）對患者全身健康狀態的詳細分級中（附錄 A），只有分類為Ⅰ、Ⅱ級的患者適宜在口腔門診治療時使用藥物鎮靜或全身麻醉技術。對有全身疾病的患者（包括正在接受心理或精神治療、有藥物濫用問題的患者）是否適用這些技術方法需要與進行相關治療的專科醫生評估后決定，必要時應該將患者收住入院進行相關治療。

4.簽署知情同意書

醫生有責任告知患者和（或）監護人使用藥物鎮靜或全身麻醉技術的適應證、禁忌證及潛在風險，最終應由患者的法定監護人與醫生共同決定是否采用該項技術，并簽署知情同意書。

診療前準備

1.禁食禁飲

為避免發生術中嘔吐、誤吸，擇期診療者術前都應禁食易消化固體食物或非人類乳至少6h；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉類食物至少8h；如果對以上食物攝入量過多，胃排空時間可延長，應適當延長禁食時間。新生兒、嬰幼兒禁母乳至少4h，易消化固體食物、非人類乳或嬰兒配方至少6h。所有年齡患者術前2h 可飲清水，包括飲用水、果汁（無果肉）、蘇打飲料、清茶、純咖啡，但不包括酒精飲料。

2.診療小組的構成

（1）輕度鎮靜和中度鎮靜：診療小組至少應有兩名醫護人員，其中一人為具備開展相關工作所需資質的口腔科醫生，另一人為助手，助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力。在診療女性患者時，兩名醫務人員中至少有一人為女性。

（2）深度鎮靜和全身麻醉：開展全身麻醉時診療小組至少應有三名醫護人員，其中一人為具備開展相關工作所需資質的口腔科醫生，一人為麻醉醫生，一人為助手。助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力，口腔科醫生和助手需掌握最新的心肺復蘇技能。

開展深度鎮靜治療時診療小組至少應有三名醫護人員，其中一人為具備開展相關工作所需資質的口腔科醫生，一人為實施或指導實施深鎮靜的麻醉醫生，一人為助手。助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力，口腔科醫生和助手需掌握最新的心肺復蘇技能。

常用鎮靜用藥及給藥方式

1.常用靜脈鎮靜和全身麻醉藥物。靜脈鎮靜及靜脈全身麻醉應由麻醉醫生來完成。常用靜脈鎮靜藥物有：咪達唑侖（Midazolam），地西泮（Diazepam），右美托咪啶（Dexmedetomidine），氟哌利多（Droperidol）等。常用靜脈全身麻醉藥物有：丙泊酚（異丙酚，Propofol），氯胺酮（ketamine），依托咪酯（etomidate）等。

2.笑氣- 氧氣吸入鎮靜和口服苯二氮類藥物（如咪達唑侖）的鎮靜方式，具有輕、中度鎮靜效果，其安全性較高，可以由經過培訓的口腔科醫生在嚴格遵守相關操作指南的前提下獨立進行操作治療。

診療期間的監測

患者在牙科治療中使用鎮靜、全身麻醉時，其意識狀態由清醒到意識喪失或進入全身麻醉狀態，是一個連續變化的過程，各階段之間尚無明確的分界標志，其深度難以精確區分，往往在不同階段之間波動。

1.輕度鎮靜和中度鎮靜

對患者生命體征的監護是非常必要的。監護的基本內容：患者的意識狀態、呼吸、心率、血氧飽和度及血壓。

2.深度鎮靜和全身麻醉

對患者生命體征的監護是必需的。監護的內容至少包括：患者的意識狀態、呼吸頻率、通氣狀況、心電圖、血氧飽和度、心率及血壓。

牙齒治療

由口腔科醫生來制定牙齒治療計劃并完成操作，治療計劃的制定應該遵循在保證治療質量的前提下盡可能減少鎮靜治療的次數，對全身麻醉來說除特殊情況外一般應該一次完成所有需要進行的治療。在操作過程中需遵循牙齒治療相關的規范，為患者提供高質量的牙齒治療。

治療后恢復期

1.在鎮靜或全身麻醉下進行牙齒診療后的恢復期，是指停用鎮靜藥或麻醉藥到患者生命體征平穩或清醒的時期，有可能突發危及生命安全的并發癥，需要密切監測和及時處理。

2.輕度鎮靜及中度鎮靜，完成預定的牙齒治療后即停止用藥，口腔科醫生仔細檢查患者口腔內情況，包括軟組織有無出血，口腔內是否有殘留物，牙齒治療是否達到預定效果等。囑患者在家屬陪同下在指定區域觀察，待達到離院標準后方可離院。門診鎮靜患者撤離標準可依據改良門診麻醉后離院評分（Modifi ed Postanesthetic discharge scoring，mPADS）進行評估（附錄C），評分≥ 9 分者，可在成人陪同下離院。

3.深度鎮靜及全身麻醉，完成預定的牙齒治療后即可停止用藥，口腔科醫生仔細檢查患者口腔內情況，包括軟組織有無出血，口腔內是否有殘留物，牙齒治療是否達到預定效果等。手術結束后將患者送到麻醉恢復室繼續觀測病情，以預防麻醉后并發癥的發生，保障患者安全。待患者達到離院標準后方可離院。離院標準可依據麻醉后恢復評分（改良Alderete 評分，附錄D）對深鎮靜或全身麻醉后患者的蘇醒程度進行總體評價，評分≥ 9分者，可在成人陪同下離開醫院。

術后醫囑

1.牙齒治療部分

根據患者所接受牙齒治療的具體內容給出有針對性的術后醫囑，鎮靜或全身麻醉下牙齒治療術后反應與常規條件下的同類治療的術后反應相同。

2. 鎮靜全身麻醉部分

鎮靜全身麻醉部分的術后醫囑包括：

（1）患者在輕度鎮靜或中度鎮靜治療結束當天應減少外出，避免大運動量的活動，在室內活動時注意防護。

（2）深度鎮靜和全身麻醉的患者，除以上注意事項外，最好在治療當天避免室外活動，并需有人全天陪護，飲食上需由流食逐漸過渡到常規食物。

（3）如出現不適癥狀時應采取何種應急措施。

病歷記錄

1.執行國家衛生計劃生育委員會病歷書寫規范。病歷中必須對治療全過程有準確而完整的記錄，包括患者的全身健康情況、用藥史、適應證的選擇、知情同意、治療全過程（包括鎮靜方式、給藥劑量和持續時間）、術后建議等。

2.對全身麻醉和深鎮靜的患者執行麻醉記錄單書寫要求。

3.牙齒治療的記錄參照口腔專業相關的診療常規進行。

術后隨訪

1.鎮靜和全身麻醉的隨訪

雖然目前沒有報道臨床所使用的鎮靜或全身麻醉藥物會導致患者長期的生理、心理方面的改變或不良反應，但醫生在患者的復查中應有意識地詢問患者是否出現了可能與鎮靜全身麻醉藥物相關的生理心理方面的改變，尤其對那些多次接受這些治療的患者，這一點尤為重要。

2.口腔隨訪

需根據患者的實際情況決定復查間隔并進行有針對性的口腔衛生指導，以最大限度的改善口腔健康狀況，維持治療效果。

本標準中第3 條，第4 條和第5 條為強制性條款，其余為推薦性條款。

本標準由衛生部（現“國家衛生計生委”）醫療服務標準專業委員會提出。

本標準由中華人民共和國衛生部（現“國家衛生計生委”）批準。

本標準主要起草單位：北京大學口腔醫院。

本標準參加起草單位：第四軍醫大學口腔醫院，四川大學華西口腔醫院，武漢大學口腔醫院，上海交通大學口腔醫院，中國人民解放軍總醫院，南方醫科大學附屬廣東省口腔醫院，首都醫科大學口腔醫院，重慶醫科大學附屬口腔醫院，中國醫學科學院北京協和醫院，南京醫科大學附屬口腔醫院，中國醫科大學附屬口腔醫院。

本標準主要起草人：葛立宏。

本標準參加起草人：夏斌、劉克英、劉瑞昌、楊旭東、秦滿、張偉、姜霞、關明、徐禮鮮、劉洪臣、章錦才、王淼、 宋光泰、楊馳、譚包生、萬闊、黃建生、郁蔥、劉莉、陳旭。、

［本文來自“中華口腔醫學會編著.口腔醫學行業標準規范及指南［M］.北京：人民軍醫出版社，2015（第21~27頁）.”。］

《口腔醫學行業標準規范及指南》一書由中華口腔醫學會組織編著，人民軍醫出版社出版。

該書匯集、整理了自2005年以來發表、公布于期刊及相關官方網站的口腔醫學專業標準、規范和指南，按照口腔醫學不同二級專業分類排序，每專業又分為“國家衛生和計劃生育委員會委托制定的標準、規范和指南”、“國家衛生標準委員會組織制定的標準、規范和指南”和“中華口腔醫學會組織制定的標準、規范和指南”三部分，便于讀者查尋。

來源：中國醫學論壇報今日口腔