前言

  2018年9月23日，“士卓曼國際講師研討會——Pro Arch無牙頜種植修復解決方案”在北京成功舉辦。此次研討會雖值中秋假期之際，但仍無法阻擋國內外牙醫們求知的腳步，數百人齊聚一堂，共同分享這份特殊的“佳節盛宴”。

  本次研討會，有幸邀請到葡萄牙牙科協會主席、里斯本大學牙科學院口腔外科和種植系主任Prof. Joao Caramês、首都醫科大學附屬北京口腔醫院耿威教授、北京大學潘韶霞教授和北京瑞城口腔種植醫學研究院（BITC）彭玲燕院長（按照授課順序排列）聯袂授課。

作為里斯本口腔種植研究所創始人，Prof. Joao Caramês在無牙??種植修復方面具有相當豐富的臨床經驗，筆者將對其此次中國之行的授課內容進行回顧。

 本次研討會以“士卓曼 Pro Arch無牙種植修復解決方案”為主題，主要圍繞以下三個主題進行深入講解：

1. 無牙種植修復解決方案的綜合分類；

2. 基于美學的無牙種植修復解決方案；

3. 無牙??種植美學修復的相關因素。

1無牙??種植修復解決方案的綜合分類

 Prof. Joao Caramês根據自己多年的臨床經驗，將患者的牙槽骨骨量、種植修復風險因素、治療計劃以及醫生的專業知識四個要素相融合，建立了無牙種植修復解決方案的新分類——Carames分類（如下圖）。

從類型CCＩ到CCⅤ，患者的骨高度逐漸變低，骨寬度逐漸變窄，種植修復風險因素逐漸變高，對醫生的要求越來越高，手術操作的難度逐漸加大。

  CCＩ  

前牙區可用骨高度>16mm，寬度>6mm；

后牙區可用骨高度>12mm，寬度>6mm。

上頜種植修復方案有以下三種：

前牙區和后牙區分散植入6枚種植體，全牙弓一體式固定修復；

前牙區和后牙區分散植入4枚種植體，全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

前牙區和后牙區分散植入4枚種植體，覆蓋義齒修復。

下頜種植修復方案有以下三種：

前牙區和后牙區分散植入6枚種植體，固定修復；

前牙區和后牙區分散植入4枚種植體，全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

雙側頦孔區植入2枚或者4枚種植體，覆蓋義齒修復。

  CCⅡ  

前牙區可用骨高度>16mm，寬度>6mm；

后牙區可用骨高度8-12mm，寬度>6mm。

上頜種植修復方案有以下三種：

1前牙區和后牙區分散植入6枚種植體（為了避免上頜竇提升，上頜竇區域植入高度8mm種植體），全牙弓一體式固定修復；

雙側上頜竇前壁之間植入6枚種植體（為了避免上頜竇提升，植入傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復。

下頜種植修復方案有以下三種：

前牙區和后牙區分散植入6枚種植體（雙側最后一枚種植體高度8mm），固定修復；

雙側頦孔區植入4枚種植體（雙側最后一枚種植體傾斜植入），全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；現在Prof. Jo?o Caramês更傾向在骨高度不足的雙側后牙區再各植入一枚短種植體，以減小或者避免懸臂梁修復；

前牙區和后牙區分散植入6枚種植體（雙側最后一枚種植體高度8mm），固定修復；

雙側頦孔區植入4枚種植體（雙側最后一枚種植體傾斜植入），全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；現在Prof. Jo?o Caramês更傾向在骨高度不足的雙側后牙區再各植入一枚短種植體，以減小或者避免懸臂梁修復；

雙側頦孔區植入2枚或者4枚種植體，覆蓋義齒修復。

  CCⅢ  

前牙區可用骨高度12-16mm，寬度>6mm；

后牙區可用骨高度4-8mm，寬度>6mm。

上頜種植修復方案有以下三種：

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+上頜竇區域植入2枚高度6mm種植體，全牙弓一體式固定修復；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復。

下頜種植修復方案有以下三種：

雙側頦孔區域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+后牙區2枚短種植體，全牙弓一體式固定修復；

雙側頦孔區域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

雙側頦孔區域植入2枚/4枚種植體，覆蓋義齒修復。

  CCⅣ  

前牙區可用骨高度8-12mm，寬度>6mm；

后牙區可用骨高度<4mm，寬度<6mm。

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+上頜竇提升植入2枚常規長度種植體，全牙弓一體式固定修復；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+上頜結節區域或者翼板區植入2枚傾斜種植體，全牙弓一體式固定修復；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復。

下頜種植修復方案有以下三種：

雙側頦孔區域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

雙側頦孔區域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+骨增量后植入2枚軸向種植體，全牙弓一體式固定修復；

雙側頦孔區域植入2枚/4枚種植體，覆蓋義齒修復。

  CCⅤ  

前牙區可用骨高度<8mm，寬度<6mm；

后牙區可用骨高度<4mm，寬度<6mm。

上頜種植修復方案有以下三種：

前牙區和后牙區大面積骨增量（自體骨塊），延期植入6枚種植體，全牙弓一體式固定修復；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚短種植體+雙側2枚顴種植體，全牙弓一體式固定修復；此方案適合于經驗豐富的醫生；

雙側上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復。

下頜種植修復方案有以下三種：

雙側頦孔區域植入4枚短種植體，全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

雙側頦孔區域大面積骨增量（自體骨塊），延期植入4枚種植體，全牙弓一體式固定修復（含有懸臂梁設計）；

雙側頦孔區域植入2枚/4枚種植體，覆蓋義齒修復。

Pro Arch 操作流程視頻

總結

 從類型CCＩ到CCⅤ，Prof. Joao Caramês展示了豐富的臨床病例。Prof. Joao Caramês多使用Straumann? SRA 基臺(螺絲固位基臺)進行牙列缺失病例的修復。

 SRA基臺類似于通常所說的“復合基臺”，有直基臺和角度基臺（17°,30°）之分；基臺高度有1mm，2.5mm，4mm，5.5mm多種選擇；螺絲固位，便于維護，基于上述特點，SRA基臺在牙列缺失病例中優勢明顯。

同一骨質情況，Prof. Joao Caramês給出了多種種植修復方案。臨床應用中，醫生需要綜合考慮患者的訴求、經濟承受能力、咀嚼力的大小、面部外形的改變、口腔副功能狀況（如是否夜磨牙）、對牙的狀況等多種因素，確定最佳的種植修復方案。

針對上述分類，

Prof. Joao Caramês特別強調了以下幾點：

1. 種植體的分布

 有研究表明（Schiey JS,et al. 2011），相較于種植體僅僅分布于前牙區和前磨牙區域，均勻的分散于整個牙弓，種植體的受力更均勻，其遠期存留率更理想。

2. 種植體的數目

 Branemark P.-I.有一項10年隨訪研究（Branemark P.-I., et al. 1995），觀察156位牙列缺失患者，單植入4枚或者6枚種植體，進行螺絲固位修復方式。研究發現：10年觀察期內，單植入4枚或者6枚種植體，進行螺絲固位修復方式，其種植體和修復體的存留率沒有統計學差異。

 Prof. Joao Caramês曾進行一項3年隨訪研究（Carames J, et al. 2002）：150例牙列缺失病例，單??植入4枚或者6枚種植體，共746枚。研究發現：下牙列缺失，無論植入4枚還是6枚種植體，其種植修復效果均很理想，種植體的存留率均很高（4枚的存留率為98.4%，6枚的為100%）。但是在牙槽骨吸收比較明顯的上頜，其種植體存留率的統計學差異明顯（4枚的存留率為92.4%，6枚的為96%）。

3. 傾斜種植體

傾斜種植體臨床優勢明顯：

避免骨增量治療；

傾斜植入，可以選擇更長的種植體，以增加種植體的初期穩定性；

避免或者減小修復體懸臂梁的長度。但傾斜種植體在臨床應用中，對外科醫生提出了更高的技術要求，同時也給修復醫生帶來了更大的挑戰。

 有研究（Menini,et al. 2012, Monje,et al. 2012）進行了1-5年的隨訪觀察，發現軸向和傾斜種植體的存留率、邊緣骨吸收以及生物機械并發癥的發生幾率均無統計學差異。傾斜種植體常見的生物學并發癥為基臺螺絲松動、折斷，臨時樹脂修復體的折斷。需要注意的是，這些研究最長的隨訪時間是5年而且病例數目較少，臨床應用中仍需要大量的更長期的對照研究（Menini,et al. 2012, Del Fabbro,et al. 2012, Del Fabbro,et al. 2014）。

4. 長度<10mm的種植體

 臨床上因為骨量受限，常常選用長度<10mm的種植體。其效果如何呢？研究表明（Telleman G 2011），長度<10mm的種植體在牙列缺損病例中應用，具有很高的成功率，應用于下頜的成功率高于上頜，吸煙對長度<10mm種植體的遠期成功率有影響。

 隨著種植體長度的增加，種植體的存留率也增加。但是，Prof. Jo?o Caramês又強調，我們仍需要更多的隨機對照實驗和回顧性研究來評估長度<10mm種植體在牙列缺失病例中的臨床效果。

5. 一體式固定修復--氧化鋯支架

 單一體式固定修復，金屬支架+烤瓷冠修復仍是金標準，氧化鋯支架+飾瓷這種修復方式盡管出現修復并發癥的幾率比金標準大，但主要并發癥為崩瓷，所以臨床上仍可以作為備選方案（Carames J, et al. 2009）。

 Prof. Joao Caramês的病例中多使用氧化鋯支架和牙齒整體切削技術，僅在頰側制作部分飾瓷，這種制作方式在保證美觀的同時，減小了崩瓷的幾率，但教授同時強調，氧化鋯調磨后要仔細拋光以減小對對??天然牙或者修復體的磨耗。

2基于美學的無牙種植修復解決方案

 此外，從美學的角度出發，Prof. Joao Caramês將患者的水平向骨量、垂直向骨量、笑線、唇側豐滿度以及鼻唇角等因素綜合考慮，針對解決方案給出以下五種建議：

Ｉ類  

水平向和垂直向的骨量均充足，唇側豐滿度良好，可以直接植入種植體，不需要骨增量治療，修復時無需牙齦瓷或者牙齦樹脂。

Ⅱ類 

垂直向骨量充足，水平向骨量不足，唇側凹陷，種植體植入的同時進行骨增量治療，修復時無需牙齦瓷或者牙齦樹脂。

Ⅲ類 

水平向骨量充足，垂直向骨量不足，患者鼻唇角角度尚可，可以考慮直接植入種植體，種植體的肩臺位于牙槽嵴頂下，修復時使用牙齦瓷或者牙齦樹脂。

  Ⅳ類  

水平向、垂直向骨量均不足，患者鼻唇角角度加大，唇側豐滿度欠佳，在植入種植體的同時進行水平向骨增量治療，種植體的肩臺位于牙槽嵴頂下，修復時使用牙齦瓷或者牙齦樹脂材料。牙齦瓷或者牙齦樹脂一定不可以做成“背包”形態（如上圖），不利于衛生維護。

  Ⅴ類 

水平向骨量充足，前牙區垂直向骨量過多，后牙區垂直向骨量吸收過多，前牙區和后牙區垂直向骨吸收程度不一致，牙齦曲線不協調。高位笑線患者，大笑時前牙區骨暴露明顯，術中先進行骨修整，垂直向去除適量骨組織，再植入種植體。

3無牙種植美學修復的相關因素

針對無牙種植美學修復，Prof. Joao Caramês還給出以下幾點建議：

使用面弓確定上頜平面；

通過牙齒長寬比，最終確定上頜美學區牙齒頸部位置，進而確認術中是否需要骨增量或者骨修整；

正確評估笑線的高低以及其與過渡線之間的關系，因為這將直接影響手術的操作以及最終修復方案的確定；

治療計劃制定之前，認真觀察患者的面型、唇側豐滿度及鼻唇角角度；

面部中線與牙齒中線的偏差在2-3mm范圍內，其美學效果均可以接受；

 術前評估水平向牙齒的暴露量：微笑時水平向牙齒暴露量是決定固定或者覆蓋義齒修復的另一個關鍵性診斷因素。如果水平向牙齒的暴露量大，則需要考慮通過骨增量手術或者上頜竇提升治療，在后牙區植入種植體，亦或是增加修復體懸臂梁的長度。

臨床指導

 同一位牙列缺失的患者，可能會有幾種不同的種植修復備選方案。如何確認最終方案呢？正如Prof. Joao Caramês所建議的“KISS（Keep It Simple and Safe,but not Stupid）”原則--臨床應用中，醫生要做到“以人為本”，綜合考慮患者的訴求、經濟承受能力、咀嚼力的大小、面部豐滿度和鼻唇角角度的改變、口腔副功能狀況（如是否夜磨牙）、對牙的狀況等多種因素，同時兼顧醫生自身的技術特點，以最簡單最安全的操作滿足患者的要求。

 在骨量受限或者患者經濟條件有限的病例中，4枚種植體的種植修復效果也是可以接受的。如果可以植入6枚種植體，其在牙弓中的分布會更加均勻，遠期種植修復效果更為明朗。如果患者有夜磨牙癥狀，建議增加種植體數目（如植入8枚）以減小每個種植體的負荷，最大程度保證每個種植體的遠期成功率和存留率。在骨量允許的情況下，盡量將種植體均勻分布于整個牙弓。

 傾斜種植體和長度<10mm的種植體，臨床應用中有獨特的優勢，文獻報道此類種植體存留率高，出現并發癥的幾率低，在嚴格篩選病例、掌握外科和修復操作要點后，可以應用于臨床。但仍需要更多的隨機對照實驗和回顧性研究來評估此類種植體的長期效果。

 美學因素作為無牙種植修復的一個重要組成部分，雖然不是本次研討會的重點，但Prof. Joao Caramês仍給出了幾點中肯建議：

在進行無牙種植美學修復時，要全面評估：垂直向（面部的外形、上頜切牙切緣的位置和頸部的位置、笑線的位置等）；冠狀面（面部中線與口內中線的協調性、微笑時水平向牙齒的暴露量、平面等）；矢狀面（面部側貌、鼻唇角角度的改變、唇側豐滿度等）。

來源；士卓曼