作者：沈宇 馬志貴 張瑛 楊馳 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 口腔醫學院口腔外科

拔除近中阻生的下頜第三磨牙是口腔外科常見手術，近中阻生的下頜第三磨牙由于其近中鄰牙阻力及遠中骨阻力，直接拔除創傷較大，拔除過程中去骨、分牙等操作可能對鄰牙及顳下頜關節造成損傷，特別是低位近中阻生的第三磨牙，其牙根位置常與下牙槽神經（inferior alveolar nerve，IAN）關系密切拔除過程中可能損傷下牙槽神經管，導致下唇麻木給患者生活造成不便。

我們采用微創正畸牽引裝置，在不切開翻瓣的情況下，通過自制正畸裝置直立近中阻生的下頜第三磨牙，從而減小拔牙難度及手術創傷，降低術后并發癥的風險，且不改變患者原有的咬合關系，取得了良好效果，現報道如下。

1 病例報告

男，30歲，主訴，左下后牙牙齦反復腫脹、疼痛1年，發作時常伴開口受限，發熱，口服抗生素有效，無口腔不良習慣史，全身狀況良好。

檢查：面部對稱，開口度 40 mm，雙側關節區無壓痛，口內可見38牙冠部分萌出，周圍齦瓣略紅腫37無松動28伸長，咬合關系尚可，全景片顯示38近中中位阻生，Pell-Gregory 下頜支分類Ⅱ類 Pell-Gregory 平面分類B類，牙根已完全形成，與下頜神經管關系密切，錐形束CT（cone-beamCT CBCT）顯示38近中傾斜，牙根舌側壓迫下牙槽神經管，神經管輕度變形。

治療過程：拔除28為38向牽引提供空間，支抗裝置33-36粘結托槽，彎制片斷弓連接以加強支抗，直立第三磨牙裝置，使用0.018×0.025 英寸的不銹鋼正畸方絲彎制一不等臂U形，曲直徑大小以略小于第三磨牙頰舌徑為宜，將U形曲較短的一端從第二、第三磨牙之間的頰側鄰間隙進入兩牙接觸點下方，較長的一端向近中彎曲，結扎于支抗牙（圖1）。彎曲的方絲對第三磨牙產生向后上直立的力，逐漸豎直患牙。加力時，只需將U形曲長端向牙合向彎折后再結扎即可。

2 結果

術后37及支抗牙無松動，其余上、下頜牙咬合關系良好，無牙合干擾。術后1周復診，患者拔牙后當天有輕微疼痛，無面部腫脹、開口受限、下唇麻木等癥狀。

3 討論

近中阻生是下頜第三磨牙阻生中最常見的類型，也最易引起冠周炎等并發癥。近中阻生智牙與鄰牙遠中鄰面形成的三角間隙極易滯留食物碎屑易引起食物嵌塞，口腔局部唾液難于進行有效的自然清潔，使之長期處于厭氧環境，從而產生冠周炎、牙周膜病變，導致牙槽骨破壞、吸收，應考慮拔除。

在檢查下頜第三磨牙阻生情況時，CBCT除具有高的空間分辨率外，還能從垂直、近中、遠中向及頰舌向準確分析下頜第三磨牙牙根與下頜管的解剖關系，是判斷阻生第三磨牙牙根與下牙槽神經管關系的良好方法。本病例正畸牽引前、后均采用CBCT檢查，可以明確觀察到患牙的情況及牙根與下牙槽神經管的關系，為診斷與治療提供了有效的參考。全景片也能較好地反映阻生牙的位置，且X線輻射量較小，因此在治療過程中定期的全景片檢查也必不可少。

3.1 近中阻生第三磨牙的輔助拔除

在近中阻生第三磨牙拔除中，為了去除骨阻力與近中鄰牙阻力，傳統采用單純去骨增隙法和劈鑿分離牙體方法，手術過程需要有經驗的助手配合，而且創傷較大，發生顳下頜關節損傷等并發癥較多，術后可能出現明顯腫脹、疼痛等并發癥，如第三磨牙牙根緊鄰神經管，常規拔除導致神經損傷的幾率高，常規手術拔除損傷IAN的發生率約1.1%~3.9%，癥狀為下唇及頦部麻木或感覺異常。

為了減小拔牙創傷及術后并發癥的發生，對于近中阻生且牙根與下牙槽神經管關系密切的第三磨牙，常采用截冠法，部分牙冠切除術或正畸牽引法進行輔助拔除。

截冠法指去除牙冠，不處理牙根，但存在手術失敗、余留的牙根感染等危險因素。如牙根繼續萌出，則需進行二次手術，部分牙冠切除術指去除近中的部分解剖牙冠，為磨牙的近中移動創造足夠間隙，后期拔除殘留的部分牙冠和牙根，但這種方法受年齡、阻生類型和髓腔解剖的影響，且患者有牙敏感等不適，可能需要牙髓切斷術及多次手術。以上2種方法在截除牙冠過程中，高速渦輪機的使用還存在著諸如磨牙的大量碎屑及高溫污染拔牙創，影響創口，愈合，噴射的冷卻水呈霧狀噴出，易受周圍組織阻擋未及冷卻區，導致骨灼傷等，是否真正實現減少患者不適的目的，尚有待進一步研究。

正畸牽引法指采用正畸裝置，將阻生的第三磨牙向牙合方牽引，使其牙根脫離下牙槽神經管后拔除。國內外均有成功病例，但正畸牽引法研究多用于垂直位阻生牙，近中斜位、水平位低位阻生牙的牽引方法和臨床報道較少。

3.2 阻生牙的阻力分析與治療方案設計

近中斜位阻生牙除牙合方萌出阻力外，近中方向的阻力是影響牙萌出的主要原因，阻力的來源大多是相鄰的第二磨牙。在正畸牽引過程中，直接牙合向牽引效果不佳。如何去除近中牙冠與鄰牙間的阻力，是正畸牽引法拔除近中斜位阻生第三磨牙的關鍵。

近年來國內外報道常用的正畸牽引需要一期手術暴露牙冠并粘貼托槽，應用豎直輔弓或采用對牙

彈力牽引等方法 選用鄰牙作支抗，進行彈力遠中牽引，但多需配合手術去骨，暴露阻生磨牙的頰面，增加了感染和創傷機會，操作較復雜，大多數醫師難以完成，且牽引加力過程中可能需要二次暴露，增加了患者痛苦及感染風險。

本病例采用自制的U形曲，借助正畸方絲的回彈力作用于第三磨牙牙冠，對其產生向遠中牙合向的力，將近中阻生的第三磨牙豎直并推向遠中，解除了近中鄰牙阻力，從而減小拔牙難度，避免拔除過程中鄰牙及下牙槽神經管的損傷，牽引裝置由于從第二第三磨牙頰側鄰間隙進入兩牙接觸點以下，在牽引過程中無需切開暴露牙冠，避免了多次手術，達到微創牽引的目的，牽引裝置簡單，牽引過程中患者不適感較少，且操作簡便，易于掌握。以往牽引接觸下牙槽神經管的埋伏阻生牙常要求將牙根完全牽離神經管后再拔除，牽引周期長，難度大，本病例牽引后患牙牙根雖然仍與神經管輕微接觸，但由于患牙豎直后拔牙難度大大降低，近中阻力解除，加之正畸牽引后患牙有一定程度的松動，因此拔牙創傷及損傷鄰牙，下牙槽神經等術中，術后并發癥發生的幾率大大減小，患者對治療結果非常滿意。

正畸牽引過程中，足夠的支抗是保證治療效果的必要前提，本病例采用片段弓連接鄰牙作支抗對抗牽引裝置的反作用力，牽引裝置對支抗牙產生的反作用力，不足以引起支抗牙移位，治療后患者咬合關系與治療前相比無改變。

3.3 病例選擇與注意事項

由于本牽引方法需從第二、第三磨牙頰側鄰間隙安裝牽引裝置，對第三磨牙產生遠中牙合向的力，因此，較適合于近中阻生且口內可見部分或全部牙冠的病例。對于全埋伏的近中低位阻生或水平阻生的第三磨牙，還需輔助常規切開暴露牙冠后再正畸牽引，此外，由于本法在牽引患牙的方向控制上存在不足，患牙易向遠中移動，導致第二、第三磨牙間間隙增大，可能引起食物嵌塞，因此，在正畸牽引過程中需要患者配合，保持口腔衛生，以免發生冠周炎等不良后果。

現代牙槽外科提倡微創治療與多學科交叉，采用微創正畸牽引輔助拔除近中阻生的下頜第三磨牙，操作簡便，可以有效降低拔牙難度，減少拔牙創傷及術后并發癥的發生，減輕患者的痛苦，但在病例選擇上還需多加斟酌。

來源于口腔精英