原文標題：Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth

原文作者：AAPD

編　　者：鐘林娜

責任編輯：汪　鷺

目的

美國兒童牙科學會（AAPD）希望以下這些建議有助于診斷牙髓健康與病理狀態，并闡明對于乳牙和年輕恒牙的牙髓治療適應癥，目標和治療干預措施。

方法

關于乳牙和年輕恒牙牙髓治療的建議由臨床事務委員會-牙髓治療小組委員會制定，并于1991年通過。該文件是對上一版本的修訂，最新修訂于2009年。修訂版包括PubMed / MEDLINE數據庫的一個新的系統文獻檢索，使用關鍵詞：牙髓切斷術，拔髓術，間接牙髓治療，分次去齲，牙髓治療，蓋髓術，牙髓暴露，基礎，襯墊，氫氧化鈣，甲醛甲酚，硫酸鐵，玻璃離子，MTA，修復體的細菌微滲漏，牙本質粘合劑，樹脂改性玻璃離子多聚物和根管沖洗劑；在全部領域范圍內檢索。從結果列表和手工搜索的結果中選擇用于復核的文獻。當數據不充分或不確定時，建議基于專家意見和/或共識意見，包括2007年AAPD聯合研討會和美國牙髓病學會協會（AAE）題為“牙髓治療中的新興科學：對困境和爭議的新見解”（芝加哥，Ill）進行篩選。

背景

牙髓治療的主要目的是保持牙齒及其支持組織的完整性和健康。治療目的是保持受齲壞、創傷性損傷或其他原因影響的患牙的牙髓活力。特別是在具有未成熟牙根的年輕恒牙中，牙髓的活性是繼續生長發育的必要條件。恒牙的長期保留需要具有合適冠/牙根比的牙根和足以承受正常功能的牙釉質壁。因此，牙髓保存是治療年輕恒牙的主要目標。然而，沒有活髓的牙齒也可以保持其臨床功能。

牙髓治療的適應癥和治療方案取決于牙髓是有活性的還是無活性的，這基于正常牙髓（無癥狀且通常對活力測試有反應）、可逆性牙髓炎（炎癥可以消除，牙髓能夠愈合）的診斷、有癥狀或無癥狀的不可逆性牙髓炎（牙髓無法愈合），或牙髓壞死。臨床診斷來源于：

1.全面的病史。

2.全面的既往病史和治療史的回顧，包括目前的癥狀和主訴。

3.通過詢問兒童和父母，其不適的位置、強度、持續時間、刺激因素、緩解和自發性，對與當前癥狀/主訴相關的區域進行主觀評估。

4.客觀的口外檢查以及口內軟組織和硬組織的檢查。

5.如果可獲得，可使用顯示患牙、根分叉、根尖周區域和周圍骨骼的X線片，用于診斷牙髓炎或牙髓壞死。

6.臨床檢查，如觸診、叩診和活動度。

對于恒牙而言，牙髓電活力測試和冷熱診可能會有所幫助。牙齒表現出的體征和/或癥狀，如自發性牙痛史、竇道、牙齦炎或牙周炎引起的軟組織炎癥、與創傷或脫落無關的過度活動度，根分叉/根尖周低密度影像，或顯示內/外吸收的X線片，是不可復的牙髓炎或壞死的臨床診斷依據。這些是是非活髓治療的適應癥。當患牙出現段時間的刺激痛，并可以通過非處方鎮痛藥、刷牙或去除刺激因素而得到緩解，并且沒有不可復性牙髓炎的癥狀或體征，可以診斷為可復性牙髓炎，這是活髓治療的適應癥。診斷為需要牙髓治療的正常牙髓或可逆性牙髓炎的患牙應當采取活髓治療。

建議

所有相關的診斷信息、治療記錄和隨訪記錄都應記錄在患者的病歷中。任何治療計劃的制定應考慮包括：

1.病人的病史。

2.每顆涉及到的患牙對患兒整體的生長發育。

3.牙髓治療的替代方案。

4.牙齒的可復性。

當本部分包括的治療方法無法阻止感染進程，不能恢復骨性支持，剩余牙體組織不滿足修復條件，或存在過度的病理性牙根吸收，應考慮拔牙。建議所有牙髓治療均要采用橡皮障或其他同等有效的隔離措施，以盡量減少治療過程中治療部位的細菌感染。

本指南旨在推薦目前最佳的牙髓治療的計劃及方案，但AAPD鼓勵不斷研究并探索使用生物相容性藥物對于乳牙或年輕恒牙的活髓或非活髓治療的有效措施。牙髓治療需要定期對經治療的患牙和其支撐結構進行臨床和影像學評估。一般來說，術后臨床評估通常每六個月進行一次，并可作為患者定期綜合口腔檢查的一部分進行。最初診斷為急性牙髓炎的患者可能需要更頻繁的臨床再次評估。應在手術后立即獲得行牙髓切除術乳牙的X線片，以記錄充填質量并幫助確定牙齒的預后。該圖像還可用作基線，用于與后續復查的X線片比較（其類型和頻率由臨床醫生自行決定）。行牙髓切斷術乳牙的影像學評估至少應每年進行一次，因為隨著時間的推移，牙髓切斷術的成功率會逐漸降低。作為患者定期綜合檢查的一部分，獲得的咬翼片可能就足夠了。如果咬翼片不能顯示根間周，則需要拍攝根尖周的影像。年輕恒牙的牙髓治療應在治療后6個月和12個月進行影像學評估，然后由臨床醫生定期進行。對于任何經過牙髓治療的牙齒，臨床表現和/或癥狀可能會促使臨床醫生選擇更頻繁的再次評估周期。

根尖誘導成形術、牙再植術、預成樁核都不是乳牙的適應癥。對于本節未包括的牙髓治療程序，AAPD支持以AAE的臨床牙髓病學指南作為標準。

乳牙

乳牙的活髓治療（診斷為正常牙髓或可逆性牙髓炎）

保護性墊底

保護性墊底是一種薄涂的液體，放置在預備的較深洞型的靠近牙髓側，覆蓋暴露的牙本質小管，作為修復材料或水門汀與牙髓之間的保護屏障。臨床醫生可以自行決定放置何種保護性墊底，例如氫氧化鈣，牙本質粘合劑或玻璃離子水門汀。

•適應癥：在具有正常牙髓的牙齒中，當去凈齲壞、進行修復前，可以在制備洞型的深部區域放置保護性墊底，以最小化對牙髓的傷害，促進牙髓組織愈合和/或使術后敏感最小化。

•目的：在制備洞型的深部區域放置墊底，以保持牙髓活力，促進牙髓組織愈合和繼發性牙本質形成，并最大限度地減少細菌微滲漏。減少術后不良反應的發生，如敏感，疼痛或腫脹。

間接牙髓治療

間接牙髓治療是治療患牙具有接近牙髓的深齲病變但沒有牙髓變性的跡象或癥狀的方法。保留牙髓周圍的齲損，以避免牙髓暴露，并覆蓋生物相容性材料。將射線阻射性的襯墊，如牙本質粘合劑、樹脂改性玻璃離子多聚物，氫氧化鈣、氧化鋅/丁香酚或玻璃離子水門汀，放置在剩余的齲壞牙本質上，以刺激愈合和修復。如果使用氫氧化鈣，則應在其上放置玻璃離子多聚物或增強的氧化鋅/丁香酚材料以防止微滲漏，因為氫氧化鈣具有高溶解度、不良密封性和低壓縮強度等特點。玻璃離子多聚物粘固劑或增強氧化鋅/丁香酚修復材料的使用，具有抑制致齲菌活性的額外優點。然后用材料充填窩洞，避免微滲漏，修復牙齒。具有玻璃離子多聚物的臨時治療性修復體（ITR）可用于有可逆性牙髓炎跡象的齲齒的齲損控制。一旦確定了牙髓的活力，就可以去除ITR，并且如果牙髓是健康，則可以進行間接蓋隨。目前的文獻表明，沒有確鑿的證據證明有必要重新進入患牙以去除殘留的齲損。只要牙齒保持良好密封，免受細菌污染，預后有利于齲損進程停止和修復牙本質形成以保護牙髓。長期研究表明，間接牙髓覆蓋術的成功率高于牙髓切斷術。因此，當牙髓診斷為正常或可逆性牙髓炎時，間接牙髓治療優于牙髓切除術。

• 適應癥：間接牙髓治療適用于乳牙沒有牙髓壞死，或者在發生可逆性牙髓炎時不去除最深的齲壞牙本質以避免牙髓暴露。根據臨床和影像學標準判斷牙髓是活髓并且能夠愈合。

• 目的：修復材料應當完全封閉口腔環境中的感染牙本質，應當保留牙齒的活髓。 沒有明顯的術后不適或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。應當沒有病理性外部或內部牙根吸收或其他病理變化的影像學證據。應當對于繼承牙胚沒有傷害。

直接蓋髓術

當在洞型制備期間或在創傷性損傷之后出現牙髓的點狀機械暴露時，可以將生物相容的X射線阻射的材料如MTA或氫氧化鈣放置在暴露的牙髓組織上。牙齒采用能夠密封微滲漏的材料進行修復。

• 適應癥：適用于牙髓活力正常的乳牙，當其遭受輕微的機械刺激或創傷后引起的牙髓暴露。不建議對因齲引起的牙髓暴露的乳牙進行直接蓋髓術。

• 目標：應保持牙齒的活髓，沒有明顯的術后不適或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。 應該產生牙髓愈合和修復性牙本質形成。應該沒有病理性外部或進行性內部牙根吸收或根分叉/根尖周低密度影像。對于繼承牙胚應該沒有傷害。

牙髓切斷術

牙髓切除術用于齲損嚴重的乳牙，但是缺乏去凈齲壞會導致機械性牙髓暴露的影像病理學證據。將冠部牙髓切斷，并用臨床上已被證明長期有效的藥物如Buckley的甲醛甲酚或硫酸鐵溶液處理剩余的重要有活性的根髓組織表面。一些研究利用了次氯酸鈉，其效果與甲醛和亞硫酸鐵相當。氫氧化鈣已被證明其使用后長期成功率較低。MTA是最近用于牙髓切斷術的材料，具有很高的成功率。臨床試驗表明MTA的表現等于或優于甲醛甲酚或硫酸鐵，并且可能是未來優選的牙髓切斷劑。電外科手術也取得了成功。冠部髓腔充填氧化鋅/丁香酚或其他合適的材料后，再進行牙齒恢復，修復體使牙齒免于微滲漏。已經證明，乳牙牙髓切斷術后最有效的長期修復材料是不銹鋼預成冠。然而，如果剩余足夠的有支持作用的牙釉質，當乳牙僅有兩年或更短時間內脫落，銀汞合金或復合樹脂也可以作為替代不銹鋼預成冠。

• 適應癥：適用于去凈乳牙齲壞后暴露的正常或可逆性牙髓炎的牙髓，或創傷性牙髓暴露。冠部牙髓組織被去除，剩余的根髓組織被認為是至關重要的，沒有化膿、膿皰、壞死或過度出血，可以使用濕棉球在幾分鐘內止血，并且沒有感染或病理性吸收的影像學表現。

• 目的：根髓應當無癥狀，無敏感、疼痛或腫脹等不良臨床體征或癥狀。應當沒有病理性根外吸收的術后影像學證據。可以存在自限性的內部牙根吸收，并且保持穩定。如果穿髓導致支撐性骨組織的喪失和/或感染和炎癥等臨床癥狀，臨床醫生應當監測內吸收、拔出患牙。對于繼承牙胚應該沒有傷害。

乳牙的非活髓治療（診斷不可逆性牙髓炎或牙髓壞死的乳牙）

牙髓切除術

牙髓切除術是牙髓組織的根管手術，由于齲齒或創傷而不可逆地感染或壞死。根管被清理并用手或銼成形。由于單獨用溶液進行沖洗不能充分減少根管系統中的微生物種群，因此1％次氯酸鈉和/或氯己定等沖洗劑進行消毒是確保最佳去除根管內感染物質的重要步驟。因為其具有較強的刺激性，所以不能將次氯酸鈉擠出超過根尖。在根管干燥后，使用可吸收的材料，如非增強氧化鋅/丁香酚，碘仿基膏（KRI），或碘仿和氫氧化鈣的組合膏（Vitapex，Endoflax）進行根管充填。然后修復牙齒，使牙齒免受微滲漏的影響。

• 適應癥：適用于診斷為不可逆性牙髓炎或牙髓壞死的乳牙，或計劃采用牙髓切斷術的乳牙，其中根尖牙髓顯示出不可逆性牙髓炎的臨床癥狀（例如，過度出血不能用濕棉球粒在數分鐘內止血）或牙髓壞死（例如化膿）。根應該表現出最小的吸收或沒有吸收。

• 目標：治療后，感染的影像學表現應在六個月內消退，可表現為術前的根尖低密度影像區顯示新骨形成，術前的臨床癥狀應在幾周內消退。應當有填充成功的影像學證據，沒有超填或欠填。治療應當允許乳牙牙根和填充材料的吸收，以允許正常恒牙的萌出。應當沒有病理性牙根吸收或根分叉/根尖周低密度影像。

年輕恒牙

年輕恒牙的活髓治療（診斷為正常牙髓或可逆性牙髓炎）

保護性墊底

保護性墊底是一種薄涂的液體，放置在預備的較深洞型的靠近牙髓側，覆蓋暴露的牙本質小管，作為修復材料或水門汀與牙髓之間的保護屏障。臨床醫生可以自行決定放置何種保護性墊底，例如氫氧化鈣，牙本質粘合劑或玻璃離子水門汀。充填墊底材料后必須有密封良好的修復體進行修復，以盡量減少修復體-牙本質界面的細菌微滲漏。

• 適應癥：在牙髓正常的牙齒中，去凈齲壞后，可以在窩洞深部區域放置保護性墊底材料，以使牙髓損傷最小化，促進牙髓組織愈合，和/或使術后敏感性最小化。

•目的：在制備洞型的深部區域放置墊底，以保持牙髓活力，促進牙髓組織愈合和繼發性牙本質形成，墊底材料后必須有密封良好的修復體進行修復，最大限度地減少細菌微滲漏。減少術后不良反應的發生，如敏感，疼痛或腫脹。

牙根形成術

牙根形成術是一個組織學術語，用于描述根尖的持續性的生理性發育和形成。 通過實施本節所述的適當的活髓治療方法（即間接牙髓治療，直接蓋髓術，部分牙髓切斷術用于齲壞引起的露髓和創傷性露髓），可以在具有活髓的恒牙中形成根尖封閉。

間接牙髓治療

間接牙髓治療是用于診斷為深齲和可逆性牙髓炎，如果完全去凈齲壞可能需要牙髓治療的牙齒。近年來，醫生們的首選不是在兩次治療過程完成齲壞的去除，而更關注于如何盡可能去除靠近牙髓的齲壞，放置保護性墊底，然后修復牙齒而不必再次進入以去除任何殘留的牙本質。這種方法的風險是牙髓意外暴露或不可逆的牙髓炎。最近，分次去齲的深齲患者的隨訪結果顯示其成功地控制為可逆性牙髓炎而未發生意外露髓穿孔和/或牙髓治療。

這種治療方法涉及兩個步驟。第一步是沿著牙本質-牙釉質交界處（DEJ）去除齲壞牙本質并僅去除最外側的感染牙本質，留下包繞牙髓的齲壞牙本質。目的是改變致齲環境以減少細菌數量，破壞口腔生物膜以形成不利于齲損進展的環境，并減緩或阻止齲齒發展進程。第二步是去凈剩余齲壞的牙體組織并安放最終的修復體。一般建議兩步驟間隔是三到六個月，這樣可以有足夠的時間形成繼發牙本質和明確對牙髓狀態的診斷。兩個步驟的操作關鍵是有利于放置密閉良好的修復體。采用一次去凈齲壞或分次去齲應取決于患者個體情況，因為關于哪種方法預后更好的研究尚無定論。

•適應癥：間接牙髓治療適用于牙髓診斷為正常狀態且沒有牙髓炎癥狀或診斷為可逆性牙髓炎的恒牙。通過臨床檢查和影像學標準判斷牙髓是活髓并且能夠從齲病引起的感染中愈合。

•目標：臨時和/或最終修復體應完全密封感染的牙本質，隔絕其與口腔環境的接觸。應保持牙齒的活髓。沒有明顯的術后不適或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。應當沒有內部或外部牙根吸收或其他病理變化的影像學證據。年輕恒牙的牙根應當能持續發育，根尖封閉能夠形成。

直接蓋髓術

當在窩洞預備期間發生較小的意外露髓，出血得到控制之后，用諸如氫氧化鈣或MTA等材料蓋住暴露的牙髓，再對牙齒進行修復使其免于微滲漏。

•適應癥：直接蓋髓術適用于牙髓活力正常的具有較小的由于齲壞或機械性刺激引起露髓的恒牙。

•目標：應保持牙齒的活髓。沒有明顯的術后臨床癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。牙髓愈合和修復性牙本質形成。應該沒有內部或外部牙根吸收、根尖周低密度影、異常鈣化或其他病理變化的影像學證據。年輕恒牙的牙根應當能持續發育，根尖封閉能夠形成。

部分牙髓切斷術（用于齲源性露髓）

用于齲源性露髓的部分牙髓切斷術，是將露髓處的感染牙髓組織移除1-3mm或更深的深度以到達健康牙髓組織的過程。必須使用含殺菌成分的沖洗劑，如次氯酸鈉或氯己定，沖洗來控制牙髓出血，然后用氫氧化鈣或MTA覆蓋。雖然已經證明氫氧化鈣具有長期效果，但MTA更有利于牙本質橋的形成和牙髓健康。MTA（至少1.5mm厚）應覆蓋露髓口和周圍的牙本質，然后用一層光固化的樹脂改性的玻璃離子多聚物充填，再安放修復體使牙齒免于微滲漏。

•適應癥：在年輕的恒牙中進行部分牙髓切斷術，用于齲源性的露髓，其中牙髓出血能夠在幾分鐘內控制。牙齒必須是活髓，診斷為正常牙髓或可逆性牙髓炎。

•目標：部分牙髓切斷術后剩余的牙髓應能繼續保持其活性。應該沒有不良的臨床體征或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。術后不應有內部或外部牙根吸收、根管異常鈣化或根尖周低密度影像的影像學征象。年輕恒牙的牙根應當能持續發育，根尖封閉能夠形成。

部分牙髓切斷術（用于創傷源性露髓，即Cvek牙髓切斷術）

用于創傷源性露髓的部分牙髓切斷術，是將露髓處的感染牙髓組織移除1-3mm或更深的深度以到達健康牙髓組織的過程。必須使用含殺菌成分的沖洗劑，如次氯酸鈉或氯己定，沖洗來控制牙髓出血，然后用氫氧化鈣或MTA覆蓋。建議在前牙使用白色的MTA以減少牙體變色的發生。白色和灰色這兩種顏色的材料已被證明具有類似的屬性。雖然已證明氫氧化鈣具有長期效果，但MTA更有利于牙本質橋形成和牙髓健康。MTA（至少1.5mm厚）應覆蓋露髓口和周圍牙本質，然后用一層光固化樹脂改性玻璃離子多聚物充填，再安放修復體使牙齒免于微滲漏。

•適應癥：這種牙髓切斷術適用于活髓的、外傷源性露髓的年輕恒牙，特別是牙根尚未發育完全的患牙。 去除感染的牙髓組織后的牙髓出血必須是可以控制的。 如果感染的淺表牙髓組織能被完全去除至健康牙髓，露髓發生和治療之間的間隔和露髓口的大小都不是至關重要的。

•目標：部分牙髓切斷術后剩余的牙髓應能保持活髓。應當沒有不良的臨床癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。術后不應有內部或外部牙根吸收，異常根管鈣化或根尖周低密度影像的影像學征象。年輕恒牙的牙根應當能持續發育，根尖封閉能夠形成。

非活髓治療

牙髓切除術（常規根管治療）

對于露髓的、牙髓感染的和/或壞死的根尖已發育完成的牙齒，常規的根管（牙髓）治療是用于消除牙髓和根尖周的感染。在所有情況下，牙髓頂被完全揭開以獲得進入根管的通路并去除冠部所有牙髓組織。在對根管系統的清創、消毒和成形之后，用生物相容性良好、不可吸收的充填材料完成整個根管的充填。使用牙膠尖或其他可接受的充填材料，使得根管充填盡可能接近釉牙骨質界，如AAE臨床牙髓病學指南中所述。

•適應癥：牙髓切除術或常規根管治療適用于具有不可逆性牙髓炎的可修恒牙或牙髓壞死的根尖已發育完全的恒牙。對于根尖周病變尚未控制的需要根管治療的牙齒，常規冠方入路無法進入的根管，或根管系統鈣化，可以轉診到牙體牙髓專科醫生處完成。

•目標：應有證據表明根管填充完善，無超填或欠填。應當沒有術后不良體征或癥狀，如長期的敏感，疼痛或腫脹，并且應當有治療前的臨床或影像學資料證明治療沒有進一步破壞根尖周支持組織。

根尖誘導成形術

根尖誘導成形術是一種誘導不完全形成的非活髓恒牙的根尖封閉的方法，通過去除冠髓和非活性根髓，并在根管中充填生物相容性制劑，如氫氧化鈣2-4周來對根管系統進行消毒。根尖閉合是通過諸如MTA的根尖屏障完成的。在MTA不能使根尖完全閉合的情況下，可以將可吸收的膠原傷口敷料（例如，Colla-Cote）放置在根尖，以確保MTA充填在根管的范圍內。牙膠尖用于充填剩余的根管內空間。如果根管壁很薄，則可以用MTA或復合樹脂而不是牙膠尖，充填根管，以增強強度防止牙折。

•適應癥：適用于根部尚未發育完全的非活髓恒牙。

•目標：通過臨床和影像學評估證實，治療應誘導未發育完全的牙根，使其根尖閉合或形成根尖屏障。治療后不良的臨床癥狀，如敏感，疼痛或腫脹，不應明顯。在治療期間或之后，應該沒有牙根外吸收、側枝根管病變、根折或根管周圍支持組織破壞的影像學表現。牙齒應該繼續萌出，并且牙槽應該與相鄰的牙齒一起繼續生長。

編者按

本文為AAPD關于乳牙和年輕恒牙的牙髓治療的2014年版，根據乳牙、恒牙以及活髓治療、非活髓治療進行分類，詳細而清楚地介紹了各種情況下推薦的治療方案的選擇及治療過程中的要點。本指南內容全面，對兒童牙科醫生的臨床工作具有重要指導意義。