作者：趙朋朋，劉志順，秦宗長(zhǎng)，天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科

1病例報(bào)告

患者男，31歲，漢族，2012年2月因左上前牙腫痛于天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診。患者1年前自感左上前牙疼痛，院外行開(kāi)髓治療，現(xiàn)左上前牙出現(xiàn)明顯腫痛。

臨床檢查：22牙冠形態(tài)正常，舌側(cè)遠(yuǎn)中畸形根面溝，舌側(cè)開(kāi)髓孔，內(nèi)有食物嵌塞，唇側(cè)根尖區(qū)膨隆，壓痛，未捫及波動(dòng)感，患牙探診（-），冷刺激測(cè)試（-），叩診（＋），無(wú)松動(dòng)，牙齦輕度紅腫，腭側(cè)牙周探診深度為5mm。

X線片顯示：22為近中、遠(yuǎn)中2個(gè)牙根，根尖區(qū)透射影（圖1A）。診斷：22慢性根尖周炎、牙周炎。治療設(shè)計(jì)：根管治療加牙周治療。步驟：患牙于顯微鏡下清理髓腔嵌塞物，修整開(kāi)髓洞型，隨即發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中根管口，于遠(yuǎn)中根管口近中側(cè)仔細(xì)探查近中根管口，ET20超聲去除根管口牙本質(zhì)懸突，并以8號(hào)K銼疏通、擴(kuò)大近中根管后拍攝診斷片，指示患牙為2根2根管（圖1B、C），根尖定位儀測(cè)量近中根管長(zhǎng)度為19mm，遠(yuǎn)中根管長(zhǎng)度為19.5mm，用登士柏ProTaper旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼序列預(yù)備至F2，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的NaClO溶液沖洗，吸干，封氫氧化鈣。患牙同期進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療、齦下刮治和根面平整。1周后待患牙腫脹消退，無(wú)叩痛，根管潔凈，無(wú)滲出時(shí)，以牙膠尖+AHplus垂直加壓充填根管系統(tǒng)。根管充填后拍攝根尖片，顯示根管充填恰填、嚴(yán)密（圖1D）。醫(yī)囑患者定期隨訪。術(shù)后半年復(fù)查，患牙無(wú)不適，牙齦無(wú)紅腫，根尖區(qū)暗影有縮小（圖1E）。

2討論

熟悉根管系統(tǒng)的正常解剖形態(tài)和變異情況，對(duì)臨床醫(yī)生有著重要意義。上頜側(cè)切牙多為單根單根管，2根2根管的病例報(bào)道較少。一些學(xué)者研究土耳其人群的恒牙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：上頜側(cè)切牙根管變異較大，男性約有9%多于1個(gè)根管，女性則為10%，其變異類型多為Vertucci’s Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型，2根2根管者未見(jiàn)描述。Pecora等和Collins也分別報(bào)道2根上頜側(cè)切牙各1例。

Gu通過(guò)對(duì)11例有畸形根面溝的離體上頜側(cè)切牙進(jìn)行顯微CT的掃描重建，并根據(jù)其畸形根面溝的嚴(yán)重程度將離體牙分為3類：Ⅰ類畸形根面溝根向延伸不超過(guò)牙根冠1/3；Ⅱ類畸形根面溝根向延伸超過(guò)牙根冠1/3，但較淺，牙根管系統(tǒng)正常；Ⅲ類畸形根面溝根向延伸超過(guò)牙根冠1/3，且較深，牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，可出現(xiàn)C型根管或多根管等。

本例患牙與Gu的研究結(jié)果一致。筆者在治療中發(fā)現(xiàn)：患牙近中根管細(xì)小，且根管入口與牙體長(zhǎng)軸呈一定角度，提示尋找根管口時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查，借助顯微鏡等放大設(shè)備有助于對(duì)根管口的定位；由術(shù)前根尖片可知，患牙根分叉區(qū)根管壁薄弱，因此根管預(yù)備時(shí)應(yīng)選擇合適的器械，避免對(duì)近中根管上段的過(guò)度切削和敞開(kāi)，以防止帶狀側(cè)穿的發(fā)生。畸形根面溝多見(jiàn)于上頜側(cè)切牙，可發(fā)生于患牙腭側(cè)的近中、中部、遠(yuǎn)中或近遠(yuǎn)中同時(shí)發(fā)生，報(bào)道其發(fā)生率為2.8%~18%，畸形根面溝是細(xì)菌、毒素入侵的途徑，易導(dǎo)致牙周組織的破壞。

本例患者的患牙經(jīng)牙周檢查，探及畸形根面溝處牙周袋存在，推測(cè)其牙髓感染來(lái)源于此。術(shù)前建議患者根管治療后行牙周翻瓣術(shù)，修整或充填根面溝，患者拒絕，選擇保守治療，要求隨訪過(guò)程中視疾病進(jìn)展情況，再?zèng)Q定手術(shù)與否。

綜上所述，臨床治療上頜側(cè)切牙伴畸形根面溝時(shí)應(yīng)注意以下3點(diǎn)：1）患牙應(yīng)盡早進(jìn)行牙周干預(yù)治療，防止根面溝處牙周炎形成或進(jìn)展，進(jìn)而累及牙髓；2）伴畸形根面溝的側(cè)切牙可能存在根管變異，術(shù)前應(yīng)拍攝X線片或行錐形束CT檢查，增加對(duì)患牙根管系統(tǒng)復(fù)雜性的認(rèn)知；3）雙根上頜側(cè)切牙根分叉處的根管壁較薄弱，進(jìn)行根管預(yù)備或樁道預(yù)備時(shí)應(yīng)避免對(duì)根管上段過(guò)度敞開(kāi)，以防止帶狀側(cè)穿的發(fā)生。

來(lái)源：國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志