一，材料與方法

1，病例簡介

23歲女性患者，外傷導致上前牙折斷3天。檢查：中微笑線；上頜右側中切牙至左側側切牙殘根，不松動，腭側缺損達齦下5mm，牙齦中等厚度，齦緣基本完好。CBCT顯示：根長約11mm，牙根長軸與牙槽突方向基本一致，唇側骨板完好、厚度1.0mm，可用骨高度21mm。全身情況良好。

2. 診斷    

上頜右側中切牙至左側側切牙冠根折。

3. 治療計劃    

上頜右側中切牙至左側側切牙拔除后種植修復。

4. 治療過程

（1）術前準備。

拍攝臨床照片、拍攝輕開口位CBCT（NewTom）、取聚醚印模灌制超硬石膏模型。

構建數字化模型并設計修復體：將超硬石膏模型在口外掃描（Identica Hybrid），獲取軟硬組織表面形態，構建數字化模型，確認咬合情況。根據天然牙殘根頸部形態設計修復體頸部形態，使修復體頸緣輪廓與原有天然牙一致；按正常牙弓弧度與覆、覆蓋關系，結合紅白美學等原則確定修復體的三維形態。最后，導入患者面部照片，確認模擬修復效果。

設計種植體位置并制作多級導板：利用Segma設計軟件，將CBCT數據和模型掃描數據進行配準，調入模擬修復效果數據，以修復為導向設計種植方案，設計種植體螺絲孔開口從修復體舌窩處穿出，最終實現螺絲固位的一體化基臺冠修復。根據種植體信息設計多級導板，參考修復體形態設計導板植入區頸緣外形，打印生成種植導板（Segma），并安裝金屬引導環。

設計并制作臨時修復體：如前所述，按照美學效果和咬合關系設計臨時冠外形，頸部形態與模型齦緣輪廓一致，保證臨時修復體在術后可以封閉拔牙窩。3顆臨時冠為連冠，齦外展隙適當加大，為術后軟組織生長提供一定的空間。在臨時冠近兩側鄰牙的切角處預留翼板，保證臨時冠戴入時可以找到準確的位置。以銑削的方式加工臨時冠（Segma），待種植體植入后將其在口內粘接于臨時基臺上。

（2）即刻種植、即刻臨時修復。

術中不翻瓣微創拔除牙根，牙槽窩骨壁完整。在多級導板輔助下完成種植窩洞制備，植入Bego柱形種植體，型號分別為：上頜右側中切牙位點4.1mm×15mm、上頜左側中切牙位點 3.75mm×15mm、上頜左側側切牙位點3.25mm×15mm，扭矩均為35N·cm。種植體與唇側骨壁間隙約2mm，植入骨膠原（注：Geistlich Bio-Oss®Collagen 膠原骨）。戴入橋用鈦臨時基臺，臨時冠就位順利，自凝樹脂口內粘接后適當修整外形，充分磨光，調至正中、前伸和側方與對頜牙均無接觸。術后根尖片顯示種植體位置、方向良好。

（3）軟組織成形。

術后4個月復查，臨時修復體完好，軟組織色粉、質韌、點彩清晰，齦緣位置基本穩定，齦乳頭區可見三角間隙。此后1個月內，先后2次取下臨時冠，用樹脂調整修復體頸部外形，進行軟組織成形。術后6個月復查，軟組織形態滿意、位置穩定，進行最終修復。

（4）最終修復。

種植體周圍軟組織改建成熟以后，進行最終修復。本病例采用兩步法印模技術精確記錄種植體的三維位置和種植體周圍軟組織穿齦輪廓外形。

首先，口內制取臨時冠及周圍軟硬組織的硅橡膠陰模，復制軟硬組織表面形態。然后，取下臨時修復體，常規制取閉窗式種植體水平聚醚印模，精確記錄種植體的三維位置，灌制含人工牙齦的超硬石膏模型。最后，去除模型上的人工牙齦，將臨時修復體戴入到模型上，在臨時修復體周圍和硅橡膠陰模內注入人工牙齦，將陰模就位到含臨時冠的石膏模型上，精確轉移穿齦輪廓外形，獲得工作模型。

制作螺絲固位的一體化氧化鋯基臺冠，以切削方式制作完成后，表面添加飾瓷來獲得理想的美觀效果。

術后7個月，戴入最終修復體，紅白美學效果滿意。

（5）復查。

種植體周圍骨水平穩定，齦乳頭及齦高點位置穩定，齦緣曲線形態理想，唇側軟硬輪廓良好，功能滿意，修復效果符合預期。

二，結果

本病例在觀察期內，種植修復獲得了良好的軟硬組織美學效果和穩定性。患者對治療效果滿意。

三，討論

本病例為上頜多顆相鄰前牙因外傷致冠根折的病例，進行了“精確化”的即刻種植修復。術前依據模型掃描數據、CBCT數據等構建數字化模型，根據美學和功能原則設計最終修復體外形，再以修復為導向設計種植體的三維位置，并制作多級導板，以提高種植體的植入精度。同時，為了減少術后進行臨時修復的等待時間，術前設計制作了高精度的臨時修復體，修復體頸部外形嚴格復制天然牙頸部輪廓，保證臨時修復體術后可以嚴密封閉拔牙窩；在臨時修復體與臨時基臺之間預留一定間隙以便于口內就位和粘接；在修復體近鄰牙側預留翼板以便于修復體的穩定就位。通過此類細節的處理，可以保證在種植術后最短的時間內順利戴入理想的臨時修復體。

術中采用的不翻瓣微創拔牙技術可以最大限度地保存齦緣形態、維持唇側牙槽窩骨壁的血供、減少骨吸收，從而維持軟硬組織的穩定。拔牙窩骨壁完整，唇側骨板厚度大于1mm，拔牙后在導板輔助下即刻植入種植體，植體位置符合預期。為了減少唇側牙槽骨吸收，種植體唇側與牙槽窩內壁之間的間隙控制在2mm，并植入骨替代材料，這對于獲得臨床美學效果是非常重要的。術后即刻戴入臨時修復體，可維持軟組織形態，并封閉拔牙窩，促進組織愈合，最大限度地獲得理想的美學效果。

制取終印模時，精確復制軟組織袖口形態是關鍵技術之一。兩步法印模技術可以在精確復制種植體三維位置的同時，精確復制軟組織穿齦輪廓外形，并且具有臨床便捷性等優點，避免了制作個性化印模桿的復雜性和可能帶來的誤差，具有較好的臨床適用性。

前牙相鄰種植體之間齦乳頭的維持存在一定難度，本病例種植體間齦乳頭高度與術前相比稍有降低，今后需進一步改進外科和修復技術，爭取獲得更理想的美學效果。

來源：口腔視界