病例資料：

患者、路X、男、26歲。主訴：右側(cè)顴面部腫脹一周余。現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前，無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)顴面部腫脹。曾在當(dāng)?shù)匮揽圃\所做切開(kāi)引流和抗感染治療，該區(qū)域牙齒未做任何處理。腫脹減退，近一周，右側(cè)顴面部又開(kāi)始腫脹，輸液未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。專科檢查：16和17牙體組織完好，無(wú)異常。叩診（-），冷熱診正常，前庭溝輕度紅腫，有一膿瘺，捫診大量膿性分泌物溢出。18口內(nèi)未見(jiàn)。全景片檢查：18位于17根尖的正上方。懷疑18導(dǎo)致腫脹，但其牙體和牙周組織均健康，又加拍CBCT檢查：18周圍骨質(zhì)破壞，18牙齒位于上頜竇內(nèi)，其近中上方竇粘膜炎性增生。未見(jiàn)明顯的囊性影像。印象診斷：18的含牙囊腫？18囊性變繼發(fā)感染？治療計(jì)劃：建議拔除18，并清理都內(nèi)炎性肉芽組織。患者同意治療計(jì)劃。并術(shù)前告知患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。簽知情同意書(shū)。于是在門(mén)診進(jìn)行18的拔除。

治療過(guò)程：

圖1.臨床檢查：16和17牙體組織正常、活力正常，其上方的前庭溝有一膿瘺，鑷子探查有大量膿性分泌物溢出。

圖2.術(shù)前做全景片影像檢查：18頰舌向高位阻生，牙冠位于17牙根的正上方，懷疑18位于上頜竇內(nèi)。

圖3.加拍CBCT影像檢查：18位于上頜竇內(nèi)，并導(dǎo)致右側(cè)上頜竇粘膜炎性增生。18牙冠的合面朝向頰側(cè)。并且與17頰根緊密相鄰。

圖4.三維重建影像顯示：18牙體位于上頜竇內(nèi)。其上頜竇頰側(cè)骨壁破壞消失。左側(cè)骨壁完好無(wú)缺。

圖5.   右側(cè)三維側(cè)面觀：18位于竇腔內(nèi)。上頜竇后份的頰側(cè)骨壁完全破壞消失。

圖6.局部浸潤(rùn)麻醉下。在16的近中做垂直切口+遠(yuǎn)中齦溝內(nèi)及上頜結(jié)節(jié)水平切口

圖7.翻全厚瓣。發(fā)現(xiàn)17牙根方的骨質(zhì)破損，破損處有大量膿性血性分泌物溢出。

圖8.繼續(xù)翻瓣至上頜結(jié)節(jié)處，發(fā)現(xiàn)骨壁缺損有花生米大小，腔隙內(nèi)有大量肉芽組織。

圖9.清理缺損骨腔內(nèi)的膿性分泌物及炎性肉芽組織，目的是找到18在哪里，隱約可以看到18白色的小樣子喲。

圖10.去除了覆蓋在18牙冠表面的肉芽組織，暴露出18的部分牙冠。

圖11.千辛萬(wàn)苦，總算看到18的合面了，唯一難做的就是牙齒在里面打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，固定不住牙，也無(wú)法夾持住它，好郁悶。

圖12.沒(méi)辦法，只能往16旁邊去了點(diǎn)骨質(zhì)。才把18它呼喚出來(lái)。病人說(shuō)他的嘴巴快被拉扯了。

圖13.取出18后，出現(xiàn)的巨大空腔，上頜竇粘膜完全破損。

圖14.大量的生理鹽水沖洗竇腔，使炎性分泌物完全沖洗干凈。

圖15.缺損處填塞膠原蛋白海綿。

圖16.可吸收性縫線縫合

圖17.拔除的18牙齒

圖18.術(shù)后的全景片影像檢查：

圖19.局部放大影像檢查：17牙根未見(jiàn)損傷

小貼士：

上頜阻生第三磨牙的特殊性是它與上頜竇的關(guān)系很密切。這也決定它的拔除難度，有時(shí)上頜第三磨牙參與組成上頜竇的后壁，在這種情況下，拔除上頜阻生第三磨牙可能會(huì)出現(xiàn)與口腔上頜竇相通的并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致上頜竇炎癥。該病例反復(fù)發(fā)炎已經(jīng)導(dǎo)致上頜竇出現(xiàn)炎癥。在拔除后出現(xiàn)大的上頜竇穿孔。最大難點(diǎn)在于手術(shù)區(qū)狹窄、視野不清，操作不易。