作者|作者：吳迪，吳洪斌，青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科  微信|小周周

遺漏根管是造成根管治療失敗的原因之一，上頜第一磨牙四根管的情況多數(shù)來(lái)源于近中頰側(cè)第二根管，而腭側(cè)雙根雙管較為少見(jiàn)。本文報(bào)道2例腭側(cè)雙根雙管的上頜第一磨牙。

1??病例報(bào)告

1.1???基本情況

病例1，患者男，29歲，2013年3月因左上后牙冷熱刺激痛及夜間痛到青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診。患者1周前曾出現(xiàn)自發(fā)痛和放射至顏面部疼痛。檢查：左側(cè)上頜第一磨牙近中深齲已露髓，探診疼痛，叩診無(wú)疼痛，冷診疼痛，持續(xù)數(shù)十秒。X線片示：左側(cè)上頜第一磨牙面及近中面大面積低密度影像與髓角相連，根尖區(qū)未見(jiàn)明顯低密度影像，腭側(cè)根根管影像模糊不清，似與二頰根對(duì)稱(chēng)分布（圖1左）。 

病例2，患者男，37歲，2013年11月因右上后牙食物嵌塞到青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診。患者2年前曾于外院行銀汞合金齲齒充填術(shù)，現(xiàn)部分充填體脫落。檢查：右側(cè)上頜第一磨牙面及近中處銀汞充填體松動(dòng)和部分脫落，探診無(wú)疼痛，叩診無(wú)疼痛，冷診疼痛，持續(xù)數(shù)十秒。X線片示：右上第一磨牙面及近中面舊充填體高密度影像已經(jīng)有部分與髓角相連，根尖區(qū)未見(jiàn)明顯低密度影像，腭側(cè)根根管影像模糊不清，似與二頰根對(duì)稱(chēng)分布（圖2左）。

1.2???治療

阿替卡因（必蘭公司，法國(guó)）局部麻醉下開(kāi)髓，去凈舊充填體材料及腐質(zhì)，揭除髓室頂，DG-16探針探查各處根管口，在探到近頰、遠(yuǎn)頰、腭3個(gè)根管后發(fā)現(xiàn)2例患者腭側(cè)根管位置均不對(duì)應(yīng)兩頰根的中央，并且在髓室底暗線的偏一側(cè)，繼續(xù)向腭側(cè)另一方向使用超聲工作儀器后發(fā)現(xiàn)了第2個(gè)腭側(cè)根管口。4個(gè)根管均首先使用ProtaperSX銼開(kāi)通根管口，預(yù)備至15號(hào)K銼后拔髓，采用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（Dentsply公司，瑞士）測(cè)量根管長(zhǎng)度，沖洗干燥根管后，封氫氧化鈣（Dentsply公司，瑞士），1周后復(fù)診。

待無(wú)癥狀和根管無(wú)滲出后，Mtwo機(jī)用鎳鈦器械（VDW公司，德國(guó)）預(yù)備根管，25號(hào)0.6錐度主尖示尖（圖1中，圖2中），熱凝牙膠（KaVo公司，美國(guó)）行根管充填術(shù)。術(shù)后X線片示患牙根充恰填（圖1右，圖2右）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者無(wú)任何不適，X線片顯示根尖區(qū)未有病變發(fā)生，治療效果佳。

2???討論

本文病例中在初次見(jiàn)到2例患者的X線片時(shí)未能找到腭側(cè)粗大牙根的影像，在開(kāi)髓及揭髓頂后，發(fā)現(xiàn)腭側(cè)根管未位于頰側(cè)兩根管中間對(duì)應(yīng)處，并且偏于髓室底暗線一側(cè)，此時(shí)若貿(mào)然使用球鉆易造成髓室底和側(cè)壁的穿通，于是采用超聲工作尖向已找到的腭側(cè)一根管的對(duì)應(yīng)側(cè)尋找另一腭側(cè)根管。

本病例的4個(gè)根管口排列近似梯形，兩邊分別為頰側(cè)雙根管口的連線和腭側(cè)雙根管口的連線，這就與傳統(tǒng)的MB2根管的排列形態(tài)不一樣。多數(shù)情況下髓腔開(kāi)髓后見(jiàn)到的為Y型髓室底，本文病例出現(xiàn)的髓室底為近似X型。筆者在進(jìn)行腭側(cè)雙根管預(yù)備時(shí)，明顯感覺(jué)到預(yù)備阻力大于頰側(cè)雙根管，這可能與近遠(yuǎn)中腭根根管口的平均距離及平均夾角大于近遠(yuǎn)中頰根有關(guān)，因此在臨床操作中應(yīng)小心器械分離的情況。上頜第一磨牙的根管系統(tǒng)容易出現(xiàn)變異。研究表明，上頜第一磨牙近中頰根雙根管的發(fā)生率為56.8%，而腭側(cè)出現(xiàn)根管數(shù)目變異的情況較少見(jiàn)。

結(jié)合本文病例，筆者認(rèn)為，在臨床操作時(shí)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)以探查腭側(cè)可能出現(xiàn)的變異根管：1）仔細(xì)閱讀術(shù)前X線片，傳統(tǒng)的上頜第一磨牙腭側(cè)根管影像較清晰，粗大并且較直，當(dāng)出現(xiàn)腭根影像模糊不清、似與頰根對(duì)稱(chēng)時(shí)，應(yīng)考慮腭側(cè)變異根管的可能性。2）傳統(tǒng)的開(kāi)髓方式呈一個(gè)圓三角形，底邊在兩個(gè)頰根側(cè)，頂在腭根側(cè)，這勢(shì)必就減小了腭側(cè)的視野，在不確定解剖環(huán)境下揭除髓室頂時(shí)不建議使用球鉆直接操作，以免造成髓室穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)使用合適功率的超聲儀器操作。3）髓室底有一條比較明顯的暗線，是髓室底的固有解剖標(biāo)志，一般頰側(cè)雙根分在暗線的兩旁，若腭側(cè)根出現(xiàn)在對(duì)應(yīng)雙頰根的中央時(shí)一般提示多為單根，若明顯偏向近中或遠(yuǎn)中時(shí)，在對(duì)應(yīng)側(cè)有可能會(huì)出現(xiàn)第二腭根。4）在不確定根管數(shù)目時(shí)，應(yīng)借助顯微鏡或者CT進(jìn)行根管定位。本文提示上頜第一磨牙雖然頰側(cè)根管變異較多，但在臨床操作時(shí)也應(yīng)注意腭側(cè)根管的變異情況，避免遺漏根管導(dǎo)致治療失敗。

來(lái)源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志2015?年?6?月第33卷第3期