全身麻醉及鎮靜下兒童牙齒治療技術管理

1,范圍

本標準規定了在全身麻醉及鎮靜下兒童牙齒治療技術的管理。

本標準適用于全國各級各類醫療機構及相關專業醫務人員在全身麻醉或鎮靜狀態下對患者進行牙齒治療。

2,規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修訂單）適用于本文件。

全國衛生計劃生育委員會（原衛生部）頒布的《執業醫師法》，《醫療機構管理條例實施細則》，《病歷書寫規范》，《中國臨床麻醉分級管理規定》。 

3,術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1　全身麻醉 general anesthesia

指將麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入患者體內，以產生暫時可逆性的中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛的一種狀態。

3.2　深度鎮靜 deep sedation

在藥物作用下患者的意識受到深度抑制，不易被喚醒，但對連續或較重疼痛刺激有反應。患者自主呼吸能力明顯減弱，可能需要人工維持氣道通暢，必要時需建立人工氣道，循環功能通常能保持在正常范圍內。

3.3　中度鎮靜 conscious sedation

在藥物誘導下患者的意識減弱，其對指令性言語有反應或/和對輕微的碰觸有反應。通常能維持自主呼吸功能和循環功能在正常范圍內。

3.4　輕度鎮靜 minimal sedation

患者的意識有輕度減弱，對身體刺激或口頭命令有正確的反應。雖然患者認知能力和協調能力有一定減弱，但呼吸和循環功能未受明顯影響。

3.5　滴定法 titration

通過對進入患者體內鎮靜藥物量的精細調控而達到預定鎮靜深度的技術。

3.6　日間門診患者 daily clinic patient

指非住院的在門診接受治療的患者，其年齡在18歲以下。

4　人員資質要求

4.1 鎮靜一般由麻醉醫師和（或）麻醉護士實施，全身麻醉和深度鎮靜必須由麻醉科醫生實施。非麻醉醫師進行鎮靜時，必須具備一定的資質并經過相關培訓。

4.2 開展輕度和中度鎮靜下兒童牙齒治療技術的口腔科醫生，應當具有主治醫師及以上專業技術職稱，或者從事本專業執業五年以上；或口腔科醫生在麻醉科醫生的協助下開展本技術。

4.3符合資質的口腔科醫生需在經認定的培訓機構內，接受鎮靜專業知識培訓和臨床操作培訓，并經考核合格后方可獨立開展輕度和中度鎮靜技術。具體培訓內容至少包括：鎮靜的理論知識，急救復蘇知識，高級生命支持，呼吸道管理，臨床監測及操作能力等。在培訓結束后應對被培訓人員的能力進行考核評估。

5,設備要求

5.1　開展輕度和中度鎮靜時需至少具備以下設備，這些設備必須有兒童適用的相應配件：

(a) 監護儀：應當具備能夠進行心電圖，心率/脈率，無創血壓，脈搏，血氧飽和度監測；

(b) 負壓吸引裝置及吸痰設備器械；

(c) 氧氣及正壓供氧裝置：有獨立供氧的氣源，并能與供氧裝置和簡易人工呼吸器連接。

(d) 簡易人工呼吸器；

(e) 應當至少具備以下急救藥品：中樞神經興奮藥，抗休克血管活性藥，強心藥，抗心律失常藥，降血壓藥，血管擴張藥，利尿劑，脫水藥，支氣管擴張藥，M膽堿受體阻滯劑，激素，水電酸堿平衡藥，抗過敏藥，靜脈輸液液體等；

(f) 建立靜脈通路的器具和一次性耗材；

(g) 應急照明設施；

(h) 直接喉鏡，氣管插管相關器械；

(i) 除顫器；

(j) 有足夠的應急治療空間。

5.2　開展深度鎮靜和全身麻醉時除4.1所述設備外還需具備以下設備：

(a) 小兒麻醉機；

(b) 靜脈輸注裝置（液體輸注泵），包括靶控輸入裝置；

(c) 藥物：全身麻醉用藥及心肺復蘇常規用藥。

5.3 房屋硬件設施

5.3.1開展全身麻醉及深度鎮靜的每個治療空間不得低于20平方米。

5.3.2開展全身麻醉及深度鎮靜時需具備獨立的麻醉恢復室，并配備急救藥品和設備。

6,開展單位的資質要求

6.1輕度鎮靜和中度鎮靜可以在口腔專科醫院，綜合醫院口腔科，口腔診所開展。

6.2深度鎮靜和全身麻醉應在具有麻醉診療科目的二級及以上口腔專科醫院或有麻醉科的二級及以上綜合醫院口腔科開展。

7,臨床工作要求

7.1　適應證：

7.1.1　輕度鎮靜和中度鎮靜的適應證

(a) 需要且有意愿接受牙齒治療，但是因恐懼牙科治療而不能合作的患者；

(b) 能與醫生進行有效交流的患者；

(c) 需要進行牙齒治療并用鎮靜技術來保護患者發展中的生理心理健康；

(d) 日間門診患者須為ASA分級為I或II級的患者。

7.1.2　深度鎮靜和全身麻醉的適應證

深度鎮靜和全身麻醉的適應證：

(a) 需要進行牙齒治療但因缺乏心理或情緒方面的成熟度，和/或腦性癱瘓、智力障礙等殘障的牙科患者；

(b) 需要進行牙齒治療但特別不配合，恐懼，焦慮或不能交流的兒童或青少年患者；

(c) 需要進行復雜或長時間口腔操作的患者；

(d) 使用全身麻醉和深鎮靜有利于減少醫療風險和/或保護患者精神、心理；

(e) 日間門診患者須為ASA分級為I或II級的患者。

7.2　禁忌證

XXX禁忌證包括：

(a) 無口腔治療需要或需要量很少；

(b) 無使用藥物鎮靜進行治療的指征；

(c) ASA分級為III級及以上的患者；

(d) 患者的全身狀況不適宜進行藥物鎮靜或全身麻醉。

7.3　診療前的病情評估

7.3.1　病史采集

使用藥物鎮靜或全身麻醉技術前必須采集詳細病史(建議使用格式化問診表，見附錄B)，至少包括：

A. 全身主要器官、系統有無異常；

B. 以往麻醉或鎮痛時有無不良經歷；

C. 食物過敏史、藥物過敏史、現在用藥情況；

D. 最后一次藥物攝入的時間和種類；

E. 吸煙史、飲酒史以及其他嗜好；

F. 近期有無呼吸道感染病史。

7.3.2治療前的檢查

A.輕度鎮靜和中度鎮靜 檢查并記錄血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度和體重。評估上呼吸道通暢性，必要時采取各種相應輔助檢查手段。

B.深度鎮靜和全身麻醉 除A項目外還應包括以下檢查:

a.血液檢查：血常規，凝血功能，肝腎功能，傳染病學（肝炎，梅毒，HIV病毒學檢查等）；

b.尿常規檢查；

c.必要的醫學影像學檢查，如胸部X線片檢查；

d.根據患者全身情況所需的其他檢查。

7.3.3患者健康狀態評估

根據美國麻醉醫生協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)對患者全身健康狀態的分級(附錄 A)，只有ASA分級為I、II級的患者適宜在口腔門診開展本技術。對有全身疾病的患者（包括正在接受心理或精神治療、有藥物濫用問題等患者）是否適用這些技術方法需要與進行相關治療的專科醫生評估后決定，必要時應該將患者收住入院進行相關治療。

7.3.4簽署知情同意書

醫生有責任告知患者或(和)其監護人使用藥物鎮靜或全身麻醉技術的適應證、禁忌證及潛在風險，最終應由患者的法定監護人與醫生共同決定是否采用該項技術，并簽署知情同意書。

7.4　診療前準備

7.4.1禁食禁飲

為避免發生術中嘔吐、誤吸，擇期診療者術前都應禁食易消化固體食物或非人類乳至少6 h；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉類食物至少8 h；如果對以上食物攝入量過多，胃排空時間可延長，應適當延長禁食時間。新生兒、嬰幼兒禁母乳至少4 h，易消化固體食物、非人類乳或嬰兒配方至少6 h。所有年齡患者術前2 h可飲清水，包括飲用水、果汁(無果肉)、蘇打飲料、清茶、純咖啡，但不包括酒精飲料。

7.4.2診療小組的構成

A.輕度鎮靜和中度鎮靜 診療小組至少應有兩名醫護人員，其中一人為具備開展相關工作所需資質的口腔科醫生，另一人為助手，助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力。在診療女性患者時，兩名醫務人員中至少有一人為女性，口腔科醫生和助手需掌握最新的心肺復蘇技能。

B.深度鎮靜和全身麻醉 開展全身麻醉時診療小組至少應有三名醫護人員，其中一人為具備開展相關工作所需資質的口腔科醫生負責牙齒治療，一人為麻醉醫生負責實施全身麻醉，一人為助手。助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力，口腔科醫生和助手需掌握最新的心肺復蘇技能。

開展深度鎮靜治療時診療小組至少應有三名醫護人員，其中一人為具備開展相關工作所需資質的口腔科醫生負責牙齒治療，一人為實施或指導實施深鎮靜的麻醉醫生，一人為助手。助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力，口腔科醫生和助手需掌握最新的心肺復蘇技能。

7.5　常用鎮靜用藥及給藥方式

7.5.1常用靜脈鎮靜和全麻藥物靜脈鎮靜及靜脈全身麻醉應由麻醉醫生來完成。常用靜脈鎮靜藥物有：咪達唑侖(Midazolam)，地西泮(Diazepam)，右美托咪啶（Dexmedetomidine），氟哌利多(Droperidol)等。常用靜脈全麻藥物有：丙泊酚(異丙酚，Propofol)，氯胺酮（ketamine），依托咪酯（etomidate）等。

7.5.2笑氣-氧氣吸入鎮靜和口服苯二氮卓類藥物(如咪達唑侖)的鎮靜方式，具有輕、中度鎮靜效果，其安全性較高，可以由經過培訓的口腔科醫生在嚴格遵守相關操作指南的前提下獨立進行操作治療。

7.6　診療期間的監測

患者在牙科治療中使用鎮靜、全身麻醉時，其意識狀態由清醒到意識喪失或進入全麻狀態，是一個連續變化的過程，各階段之間尚無明確的分界標志，其深度難以精確區分，往往在不同階段之間波動。[a1]

7.6.1輕度鎮靜和中度鎮靜 

對患者生命體征的監護是非常必要的。監護的基本內容：患者的意識狀態，呼吸，心率，血氧飽和度及血壓。

7.6.2深度鎮靜和全身麻醉 

對患者生命體征的監護是必需的。監護的內容至少包括：患者的意識狀態，呼吸頻率，通氣狀況，心電圖，血氧飽和度，心率及血壓。

7.7　牙齒治療

由口腔科醫生來制定牙齒治療計劃并完成操作，治療計劃的制定應該遵循在保證治療質量的前提下盡可能減少鎮靜治療的次數，對全身麻醉來說除特殊情況外一般應該一次完成所有需要進行的治療。在操作過程中需遵循牙齒治療相關的規范，為患者提供高質量的牙齒治療。

7.8　治療后恢復期

7.8.1在鎮靜或全身麻醉下進行牙齒診療后的恢復期，是指停用鎮靜藥或麻醉藥到患者生命體征平穩或清醒的時期，有可能突發危及生命安全的并發癥，需要密切監測和及時處理。

7.8.2輕度鎮靜及中度鎮靜 完成預定的牙齒治療后即停止用藥，口腔科醫生仔細檢查患者口腔內情況，包括軟組織有無出血，口腔內是否有殘留物，牙齒治療是否達到預定效果等。囑患者在家屬陪同下在指定區域觀察，待達到離院標準后方可離院。門診鎮靜病人撤離標準可依據改良門診麻醉后離院評分（Modified Postanesthetic discharge scoring，mPADS）進行評估(附錄C)，評分≥9分者，可在成人陪同下離院。

7.8.3深度鎮靜及全身麻醉 完成預定的牙齒治療后即可停止用藥，口腔科醫生仔細檢查患者口腔內情況，包括軟組織有無出血，口腔內是否有殘留物，牙齒治療是否達到預定效果等。手術結束后將患者送到麻醉恢復室繼續觀測病情，以預防麻醉后并發癥的發生，保障患者安全。待患者達到離院標準后方可離院。離院標準可依據麻醉后恢復評分（改良Alderete評分，附錄D）對深鎮靜或全身麻醉后病人的蘇醒程度進行總體評價，評分≥9分者，可在成人陪同下離開醫院。

7.9　術后醫囑

7.9.1　牙齒治療部分

根據患者所接受牙齒治療的具體內容給出有針對性的術后醫囑，鎮靜或全身麻醉下牙齒治療術后反應與常規條件下的同類治療的術后反應相同。

7.9.2　鎮靜全身麻醉部分

鎮靜全身麻醉部分的術后醫囑包括：

a）患者在輕度鎮靜或中度鎮靜治療結束當天應減少外出，避免大運動量的活動，在室內活動時注意防護；b） 深度鎮靜和全身麻醉的患者除以上注意事項外最好在治療當天避免室外活動，并需有人全天陪護，飲食上需由流食逐漸過渡到常規食物；c）如出現不適癥狀時應采取何種應急措施。

8，病歷記錄

8.1執行國家衛生計劃生育委員會病歷書寫規范。病歷中必須對治療全過程有準確而完整的記錄，包括患者的全身健康情況、用藥史、適應證的選擇、知情同意、治療全過程（包括鎮靜方式、給藥劑量和持續時間）、術后建議等等。

8.2對全身麻醉和深鎮靜的患者執行麻醉記錄單書寫要求。

8.3牙齒治療的記錄參照口腔專業相關的診療常規進行。

9,術后隨訪

9.1鎮靜和全身麻醉的隨訪

雖然目前沒有報道臨床所使用的鎮靜或全身麻醉藥物會導致患者長期的生理、心理方面的改變或不良反應，但醫生在患者的復查中應有意識地詢問患者是否出現了可能與鎮靜、全身麻醉藥物相關的生理心理方面的改變，尤其對那些多次接受這些治療的患者，這一點尤為重要。

9.2口腔隨訪

需根據患者的實際情況決定復查間隔并進行有針對性的口腔衛生指導，以最大限度的改善口腔健康狀況，維持治療效果。 

附　錄　A

（規范性附錄）

患者健康狀況 ASA分類

患者健康狀況 ASA分類包括：

I級： 健康患者（沒有心理、生理或精神的異常）。

II級：有輕度系統性疾病，日常活動不受限。

III級：有嚴重的系統性疾病，日常活動受限，但尚未喪失工作能力。

IV級：有嚴重的系統性疾病，已喪失工作能力，且經常面臨生命危險。

V級：不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死患者。

VI級：腦死亡患者，為器官移植供體。

附　錄　B

（規范性附錄）

患者健康狀況問診表

兒童口腔科全身麻醉鎮靜術前問診表

患者姓名： 性別： 男 女 病歷號：

病史采集日期： 年 月 日 采集對象：

1． 有無以下疾病：□哮喘，□癲癇，□高血壓，□先天性心臟病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他： 。 無

2． 母親婦科疾病史：有無感染性疾病？ 有 無

3． 出生史：是否順產？ 是 否 ； 有無窒息缺氧？ 有 無；出生體重： kg

4． 喂養情況：是否容易喂養？ 是 否  是否有易嘔吐的情況？ 是 否

5． 睡眠情況：有無打鼾？ 有 無 ； 能否平臥位睡眠： 是 否

6． 耳道情況：是否有中耳炎或鼓膜疾病？ 是 否

7． 呼吸系統：有無慢性阻塞性呼吸系統疾病（氣管炎、哮喘） 是 否

8． 有無藥物過敏史：無 有：

9． 目前的服藥情況：無 有：劑量,時間,途徑和給藥部位.

10． 目前有無疾病,不適,或生理異常：無 有： 

11． 過去的住院情況：時間,目的,和治療經過。 無 有：

12． 全麻鎮靜或其他相關治療的病史。無 有：醫生已向我詳細詢問了患者的健康狀況和既往相關治療情況，我理解醫生所提問題并保證所做回答真實可靠。

患者法定監護人簽字：

醫生簽字：

與患者關系：

年 月 日 年 月 日

來源： 中國牙科鎮靜聯盟 鄒青云