數字化口腔種植技術 及案例三則
數字化口腔種植技術 及案例三則
數字化口腔種植技術的發展
自從1987年CT技術被應用于口腔臨床醫療以來，醫師對種植患者的診斷開始從二維世界進入三維世界。根據CT獲得的三維影像信息，醫師可以在術前精確掌握種植區域的骨組織狀況并據此制定合理的種植方案。但是，由于某些關鍵技術沒有取得突破，CT影像技術沒有能夠在牙種植領域發揮應有的作用。
首先，由于缺乏專業的計算機輔助設計軟件，早期的CT影像信息無法獲得精確的三維重建模型，也無法將種植后期的修復信息融入到種植方案中，醫生獲得的只能是以外科驅動的種植方案，而不能獲得以修復為驅動的種植方案。
其次，早期缺乏將正確的診斷和合理的種植方案準確轉移到患者身上的有效手段，種植手術過程依然只能依靠醫師個人的經驗來實現。
但是，這些暫時的缺憾并不影響CT影像技術成為20世紀80年代口腔臨床診斷領域最顯著的成果。20世紀90年代以后，伴隨著相關技術的發展，數字化口腔種植技術得以不斷進步和完善。
促進數字化口腔種植技術進步的主要相關技術成果有：
CT精度的提高；
生產醫用模型的3D打印設備和專用材料的成功開發；
基于CT影像數據、掃描數據的計算機輔助種植設計軟件系統的開發與完善。
2000年以后，數字化種植技術已經日臻成熟，特別是錐形束CT（CBCT）的普及，使數字化種植技術在歐美發達國家得到了日益廣泛的應用。當前所述的數字化種植技術是指以患者CT影像信息和相關修復信息為基礎，借助專業種植設計軟件，進行術前診斷和種植方案規劃；通過牙種植手術導向模板，將術前制訂的種植方案準確應用于種植手術和即刻修復的全過程，實現以修復為驅動的牙種植修復。
“導板”是牙種植手術導向模板的簡稱，它是將術前確定的種植方案精確轉移至患者身上的個性化手術輔助器械，在種植備孔過程中幫助醫師精確控制種植位置、角度和深度，在臨時修復體的設計制作中幫助確定種植體的位點和方向。圖1為基于導板的種植備孔示意圖。
圖1 基于導板的備孔示意圖
數字化種植的基本流程
數字化種植的基本流程體現了將手術信息與修復信息相互融合的內涵，幫助臨床醫師實現種植修復效果與術前預期的高度一致。
數字化種植的基本流程如圖2所示，在傳統種植流程的基礎上融入了數字化的主線：
圖2 數字化口腔種植的基本流程
1.臨床檢查
除了基本的口內檢查外，還要向患者詳細介紹數字化種植的意義、流程和費用等。根據檢查結果進一步采集口內模型、制作放射義齒等。
2.數據采集
采用數字化種植，患者CBCT拍攝成為必選。部分病例需戴上放射義齒拍攝CBCT等。
3.方案規劃
利用專用的種植設計軟件，通過CBCT 數據的三維重建，完成種植方案的規劃設計。
4.醫患溝通
向患者詳細介紹種植和修復方案，獲得患者的認可。
5.種植導板和臨時修復體的制作
根據種植方案完成種植導板的數據模型，通過3D打印等技術完成種植導板的制作。如果種植方案為即刻修復，則根據種植導板完成臨時修復體的制作。
6.臨床應用
在導板的輔助下完成備孔。根據種植方案，可實現微創種植、即刻修復。
數字化口腔種植技術的優勢
與傳統種植技術相比，數字化種植技術的主要優勢在于：
手術安全性顯著提高
在導板的幫助下，種植位置、角度和深度都得到精確控制，手術過程中出現意外的機率顯著降低。
實現微創手術、減輕患者痛苦
根據術前的合理規劃和術中導板的精確定位，最大限度減小手術創傷、實現微創手術，降低術后腫脹、疼痛、感染等并發癥的發生風險。
方便“即刻種植”
根據術前的方案規劃和術中導板的精確定位，拔牙和種植可在一次手術中完成。
“即刻修復”成為可能
根據術前確定的種植方案制備臨時修復義齒，手術過程中種植和修復一次完成。
美學效果顯著改善
得益于術前的計算機輔助設計，醫師可以預測種植修復后的美學效果，在種植方案規劃中綜合考慮咀嚼功能和美學功能的協調。
醫患溝通的橋梁
醫師可以在三維空間展示種植手術方案，幫助解答患者的解惑。通過深入細致的交流，促使醫患雙方相互理解，減少醫患糾紛的發生。
有理由相信，隨著CBCT的廣泛應用和數字化口腔種植技術的普及，口腔種植修復將全面進入數字化時代。
數字化口腔種植案例三則
單顆牙缺失的常規種植
患者情況
患者牙位24因根折拔除，3個月后要進行牙種植手術，患者不希望做二期手術。
從圖1可以看出患者缺牙區的間隙充足，牙齦健康，頰側軟組織略有凹陷。
圖1 缺牙區的頰側和口內照片
種植方案規劃
術前拍攝錐形束CT并做種植方案規劃。從圈紅處可以看出頰側骨組織不夠致密，建議備完孔后再做小翻瓣以觀察窩洞頸部的情況，圖2中的粉紅色及藍色HU值曲線顯示種植體內部及其周圍的骨密度不高，為四類骨質，因此術中應通過控制備孔的直徑或深度，以使種植體獲得較佳的初期穩定性。
圖2 種植方案的規劃：a.頰舌側方向的截面圖，頰側圈紅處骨質較疏松；b.近遠中方向截面圖；c.種植體周圍的骨密度
備孔
戴上導板逐級備孔注意導板的就位要準確不晃動，備孔時應通過充分的提拉鉆頭來獲得良好的冷卻。
圖3 戴上導板并按照操作說明書逐級備孔
翻瓣與植入種植體
注意翻瓣不能太大，只需將窩洞頂端及周邊充分暴露即可。檢查種植窩洞頂端邊緣的骨壁情況，將窩洞頂端的高點去除，防止其干涉愈合基臺的就位。植入種植體植入時通過扭力扳手來確定最終的植入扭力，并判斷是否合適放置愈合基臺，也可以通過松動度測量儀測量ISQ值來判斷。
圖4 小翻瓣暴露窩洞頂端并去除高點
圖5 植入種植體
圖6 放入愈合基臺并縫合
種植完成
種植完成后可以通過拍攝曲面體層或是根尖片來確認種植體的植入情況，并作為資料加以保存。
種植手術完成2周后進行拆線。可以看出軟組織愈合良好。
圖7 曲面體層片
圖8 拆線時的口內照片
美學區單顆牙齒即刻種植
患者情況
患牙21因根管治療超充，導致根尖周炎，唇側齲壞并出現瘺管。擬采用即刻種植修復。術前拍攝CBCT并做種植方案規劃，從方案上可知唇側及遠中側骨缺損較為嚴重，需要同期進行引導骨再生術（GBR）。
圖9 種植方案規劃：a.近遠中方向的截面圖，唇側需要GBR；b.軸向截面圖；c. 模擬植入4.0×13 mm 的種植體
微創拔牙
微創拔除患牙，注意動作要輕柔，不能破壞骨壁。
圖10 微創拔牙
逐級備孔
戴上導板逐級備孔，然后植入種植體，旋入覆蓋螺絲。
注意導板的就位要準確不晃動，備孔時應充分冷卻。
圖11 導板上備孔并植入植體，a.戴上導板，逐級備孔；b.植入種植體，并旋入覆蓋螺絲
引導骨再生
進行引導骨再生（GBR）術，在骨缺損區填入骨粉，并在植骨區覆蓋人工骨膜，然后進行嚴密縫合（圖12）。注意填入的骨粉應該壓實，人工骨膜要完整覆蓋植骨區，縫合時需要進行無張力嚴密縫合，在做切口時應設計減張切口。
圖12 進行GBR：a.在骨缺損區填入骨粉；b.在植骨區蓋上人工骨膜
修整隱形義齒
修整原有的隱形義齒，使其內表面不壓迫軟組織，從而保持種植體的穩定性，避免產生微動。
圖13 修整隱形義齒后佩戴
永久修復
永久修復后3年進行回訪，種植體骨結合穩定，美學效果良好。
圖14 永久修復3年后的回訪
下頜無牙頜的即刻修復
患者情況與方案設計
本案例為78歲男性患者，下頜義齒活動、固位差，口內有殘根。患者要求進行種植義齒修復。
術前拍攝錐形束CT，進行三維重建和種植方案規劃。從CT圖像中可以看出頜骨內有骨島和殘根，為避免種植體植入骨島區，考慮在兩側頦孔區種植4～5顆種植體，采用套筒冠進行即刻修復。從重建的結果中可知前牙區牙槽嵴呈刀刃狀。種植方案為：對前牙區牙槽嵴進行截骨修整，并在兩頦孔之間的區域內植入5顆種植體。
圖15 種植方案的規劃：a.患者的CT圖像的截面圖，圈紅處為骨島；b.患者摘掉活動義齒后的下頜；c.患者上下頜骨的CT三維重建；d.下頜骨截骨后模擬植入5顆種植體
制作導板
根據種植方案，設計并加工出截骨導板和種植導板。圖為截骨導板與種植導板實物。
圖16 a.截骨導板；b.種植導板
翻瓣種植
設計切口，剝離黏骨膜后，將截骨導板戴到骨面上，用咬骨鉗沿著截骨導板平面進行截骨，并用骨銼修整骨平面，截骨完成后將種植導板固定在骨面上進行種植備孔，完成后植入種植體。注意截骨平面要平整，否則影響種植導板的就位。
圖17 截骨與備孔：a.戴上截骨導板后進行截骨并修平骨面；b. 戴上種植導板進行備孔
種植后修復
戴上套筒冠基臺進行即刻修復。注意不是所有植入的種植體都可以進行即刻修復，醫師可以通過扭力值并結合ISQ松動度測量值來選擇修復的種植體。
圖18 進行即刻修復：a.戴上基臺；b.在基臺上戴入套筒冠；c. 套筒冠固位到原有義齒上；d.患者戴上有套筒冠的覆蓋義齒；e. 即刻修復完成后曲面體層片
來源: 口腔視界
