上頜前牙種植體周軟組織美學(xué)指標(biāo)包括牙間乳頭外形指數(shù)、牙齦指標(biāo)、種植冠美學(xué)指標(biāo)等[1]。

牙間乳頭外形指數(shù)是Jemt等制定的評(píng)價(jià)種植體周牙間乳頭大小的指征。以冠修復(fù)體和相鄰天然牙唇側(cè)牙齦曲度最高點(diǎn)的連線作為參考線，測(cè)量該參考線至天然牙與修復(fù)體接觸點(diǎn)的垂直距離，將該垂直距離作為衡量牙間乳頭大小的指標(biāo)。牙間乳頭外形指數(shù)分為5個(gè)等級(jí)：0度為無牙間乳頭；1度為牙間乳頭高度不足一半；2度為牙間乳頭高度超過一半但未達(dá)觸點(diǎn)；3度為牙間乳頭完全充滿鄰間隙，軟組織外形恰當(dāng)；4度為牙齦增生。牙間乳頭外形指數(shù)資料顯示，牙間乳頭存在與否是影響種植義齒修復(fù)牙列缺損美觀的一個(gè)重要因素。

Fürhauser等于2005年提出了健康牙齦指標(biāo)——PES （pink esthetic score）。PES是一種新的用以評(píng)價(jià)種植單冠周圍軟組織的標(biāo)準(zhǔn)。PES對(duì)種植單冠周圍7處可變區(qū)域進(jìn)行評(píng)估，包括近中牙乳頭、遠(yuǎn)中牙乳頭、軟組織水平、軟組織等高、牙槽骨吸收進(jìn)展、牙齦顏色和牙齦質(zhì)地。使用0-1-2打分評(píng)價(jià)，最低值為0分，最高值為2分，PES滿分為14分。

Meijer等采用種植冠美學(xué)指標(biāo)（the implant crown aesthetic index）對(duì)種植單冠及種植體周軟組織美學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這一指標(biāo)是基于種植體牙冠和周圍軟組織的解剖形態(tài)、顏色及表面形態(tài)，采用9個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括牙冠的近遠(yuǎn)中三維形態(tài)、牙冠切緣位置、牙冠凸度、牙冠顏色和透明度、牙冠表面形態(tài)、種植體周軟組織唇面邊緣位置、種植體軸面軟組織位置、軟組織唇面等高線以及軟組織顏色與表面形態(tài)。0分為美學(xué)效果非常理想，1~2分為美學(xué)效果較好，3~4分為美學(xué)效果普通，5分及以上位美學(xué)效果差。

軟組織處理方式對(duì)最終的美學(xué)效果有很大的影響。種植體周圍的軟組織脆弱，血管少，愈合能力差，因此應(yīng)避免反復(fù)手術(shù)。在第1、2次手術(shù)時(shí)，瓣的設(shè)計(jì)和軟組織處理是達(dá)到美學(xué)效果的關(guān)鍵因素。

軟組織切口與黏膜剝離范圍會(huì)對(duì)種植體周圍軟組織形態(tài)，尤其對(duì)齦乳頭的保存和重建產(chǎn)生影響。常采用牙槽嵴頂切口，包括“H”形、“T”形、角形、梯形、“一”字形和“U”形半島狀瓣切口等 。切口遵循的原則為：（1）當(dāng)齦乳頭為Jemt分類Ⅱ級(jí)以上時(shí)，盡量保存齦乳頭的形態(tài)；（2）切口范圍以能避免種植體植入時(shí)將軟組織帶入種植窩內(nèi)為限；（3）有利于重建萎縮的齦乳頭；（4）便于軟、硬組織移植；（5）無張力縫合創(chuàng)口。正確選擇切口是保存和重塑良好的種植體周圍軟組織形態(tài)的基礎(chǔ)。

2.2.1 自體游離齦移植  在切取自體游離結(jié)締組織瓣時(shí)只切取其固有層，黏膜下層因富含脂肪組織，會(huì)對(duì)擴(kuò)散和血管化起到屏障作用，因此在移植前應(yīng)切除脂肪組織。由于余留上皮可能導(dǎo)致上皮囊腫，結(jié)締組織瓣中也不應(yīng)帶有上皮層。常切取部位為前磨牙腭側(cè)結(jié)締組織瓣。自體組織轉(zhuǎn)移后經(jīng)過一段時(shí)間會(huì)發(fā)生部分吸收，因此應(yīng)在唇側(cè)充填豐滿些，這樣即使部分吸收后仍能發(fā)揮較好的美學(xué)效果。

2.2.2 帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移  帶蒂黏膜瓣因自帶血供，易成活，抗感染力強(qiáng)，故對(duì)于上前牙區(qū)單個(gè)牙位的少量軟組織缺損，應(yīng)首選來自上頜前庭溝區(qū)的帶蒂黏膜瓣，而一般不在舌腭側(cè)取瓣。

2.2.3 引導(dǎo)軟組織再生  Langer提出了軟組織原位增量法（spontaneous in situ gingival augmentation）的概念，即在完善的根管治療基礎(chǔ)上，于種植術(shù)前2~3周將擬拔除的患牙磨短至齦緣下，使殘根斷面被新生的角化牙齦覆蓋，再翻瓣拔除患牙，同時(shí)植入種植體，這樣可保存上皮的完整性，避免拔牙后拔牙區(qū)的軟組織缺陷。

Salama等于1995年提出了一期手術(shù)可用牙齦成形器代替愈合帽，引導(dǎo)齦組織增量，利用齦組織的彈性獲得足夠的角化組織，不必進(jìn)行二次手術(shù)重建軟組織結(jié)構(gòu)。

2.2.4 牙齦乳頭重建術(shù)  Palacci于1992年描述了一種在二期種植外科手術(shù)時(shí)采用的牙齦乳頭重建術(shù)。在距種植體近中或遠(yuǎn)中至少3 mm部位做垂直切口，并使之與頰側(cè)或舌側(cè)面的水平切口相連，全層翻開齦瓣，暴露覆蓋螺帽，拆下覆蓋螺帽，旋上愈合基臺(tái)，此時(shí)頰側(cè)瓣可有3~5 mm多余軟組織。目前的重建技術(shù)可分為帶蒂和游離軟組織移植，其中帶蒂的齦乳頭再生技術(shù)和指狀分裂技術(shù)更具有美學(xué)效果的可預(yù)期性。雖然下方的骨支持對(duì)牙齦乳頭高度很重要，但還包括其他很多重要因素，如牙槽嵴頂?shù)叫迯?fù)體牙齒鄰接點(diǎn)的距離，鄰牙間隙的大小和形狀以及從菌斑到骨間隔的垂直和水平距離。Tarnow等最近報(bào)道了當(dāng)相鄰種植體邊緣外側(cè)距離小于3 mm時(shí)，可造成骨間隔嚴(yán)重喪失。

2.2.5 種植體周圍附著齦重建  長(zhǎng)期牙缺失未修復(fù)和拔牙創(chuàng)在感染狀態(tài)下愈合，均可導(dǎo)致牙槽嵴表面的附著齦形成不良，甚至被牙槽黏膜所取代。牙槽黏膜受到唇頰運(yùn)動(dòng)的牽拉和食物咀嚼的摩擦，會(huì)發(fā)生充血、感染和增生等變化，難以形成健康的袖口甚至引起種植體周圍骨吸收，影響種植修復(fù)的美學(xué)效果和長(zhǎng)期成功率。此時(shí)必須重建種植體周圍的附著齦。單個(gè)種植位點(diǎn)或大面積的前牙區(qū)附著齦缺失可采用游離腭黏膜移植，而后牙區(qū)大面積的附著齦缺失可采用帶腭大動(dòng)脈血管的帶蒂移植或游離腭黏膜移植。游離腭黏膜移植可采用半厚或不帶黏膜下脂肪的全厚黏膜瓣以及不帶上皮層的結(jié)締組織瓣。

即刻種植是指在拔除患牙的同時(shí)，對(duì)拔牙窩進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚?，之后立即植入種植體。與延期種植相比，這一技術(shù)不僅能減少手術(shù)次數(shù)，縮短等待修復(fù)的時(shí)間，盡早恢復(fù)口腔咀嚼功能，使種植體的定位更符合生物力學(xué)要求，達(dá)到理想的解剖位置，而且更重要的是可以預(yù)防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎縮，有效地保持牙槽骨的高度和寬度。

有人對(duì)即刻種植即刻修復(fù)牙齦成形時(shí)機(jī)選擇進(jìn)行了臨床觀察，將患者在即刻種植同期植骨后種植體完全埋入，二期手術(shù)時(shí)進(jìn)行牙齦成形。對(duì)照組即刻種植同期植骨后，即刻臨時(shí)修復(fù)，半年后直接進(jìn)行牙冠修復(fù)。結(jié)果顯示，不同牙齦成形時(shí)機(jī)的選擇在美學(xué)方面有一定差異。二期牙齦成形的患者牙齦退縮較多，齦乳頭消失，冠修復(fù)后齦緣形態(tài)欠理想；一次牙齦成形的患者修復(fù)時(shí)牙齦及齦乳頭形態(tài)自然，冠修復(fù)后美學(xué)效果更佳，說明即刻修復(fù)有利于減少牙槽嵴的吸收，較好地保存和恢復(fù)了軟組織形態(tài)，達(dá)到了美學(xué)修復(fù)效果。

對(duì)美學(xué)區(qū)種植義齒冠修復(fù)前用樹脂臨時(shí)冠進(jìn)行牙齦誘導(dǎo)成型，使冠頸部齦緣接近自然牙齒狀態(tài)，使齦緣光滑、美觀，與鄰牙協(xié)調(diào)一致，真正達(dá)到了種植冠從牙齦中“長(zhǎng)”出來的美觀效果。

牙齦成型用的臨時(shí)冠在制作和外部形態(tài)上與普通暫時(shí)冠不一致，區(qū)別在于普通臨時(shí)冠主要起保護(hù)基樁或基牙、防止牙齦增生、暫時(shí)恢復(fù)牙列及部分咀嚼功能的作用，而牙齦成型臨時(shí)冠除完全具備上述功能外，還起到非常特殊的牙齦壓迫成型作用。牙齦成型臨時(shí)冠制作上特別要求冠齦頸段參照鄰牙及對(duì)側(cè)同名牙齒頸部形態(tài)制作，深入牙齦下的基臺(tái)并與之緊密接觸，向外側(cè)推開牙齦，壓迫成型2~3個(gè)月。實(shí)踐證實(shí)，用這種臨時(shí)冠牙齦成型的方法可極大地改善種植義齒修復(fù)后齦緣的美觀問題。

一般而言，單顆上前牙的暫時(shí)修復(fù)體可選擇樹脂粘接橋或可摘局部義齒?？烧植苛x齒在種植體愈合過程中可能會(huì)給種植體頂部施加壓力，而樹脂粘接固定橋既不會(huì)對(duì)種植體頂部造成壓力，又可使患者在種植體愈合過程中不會(huì)因牙缺失而影響美觀。馬玉娟等[22]在種植義齒烤瓷冠制作前2周，在基臺(tái)上給患者制作暫時(shí)樹脂冠，結(jié)果表明樹脂冠能擴(kuò)展齦緣袖口，克服因愈合基臺(tái)所形成的齦緣袖口與天然牙頸部不一致而導(dǎo)致烤瓷冠修復(fù)后齦緣處可能出現(xiàn)透金屬色或微露基樁的缺點(diǎn)，可提高種植義齒的美觀效果。

由于患者之前戴用全口義齒使得骨與粘膜變平，失去了原有的天然軟組織形態(tài)。Richard等使用一個(gè)大的球形金剛砂鉆，按照事先改形后的研究模型選擇性地去除患者牙槽嵴頂角化層，然后使用卵圓形橋體無唇側(cè)基托的可摘義齒，創(chuàng)造出類似天然牙中的纖齦楔狀隙和牙齦乳頭形態(tài)。此方法可為無牙頜患者提供如下優(yōu)點(diǎn)：增加咀嚼功能，通過對(duì)側(cè)牙弓的穩(wěn)定性可減少不可控制的穿齦負(fù)荷所帶來的影響，改善心理健康，減少整體治療時(shí)間，且能有機(jī)會(huì)獲得牙根突度和牙齦美學(xué)形態(tài)（包括形成牙間乳頭）。此方法對(duì)恢復(fù)無牙頜或相鄰多個(gè)牙缺失、牙齦原形態(tài)喪失患者的正常牙齦形態(tài)較為理想。

我們相信，隨著臨床醫(yī)生對(duì)軟組織美學(xué)效果的逐漸重視和臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，種植外科的軟組織處理能力會(huì)有更大的提高，美學(xué)效果也會(huì)更加令人滿意。