挑刺系列之精讀牙周解剖（一）：角化齦和附著齦爭議總結

今日凌晨發了文章，精讀牙周解剖：附著齦和角化齦，引起了不少同仁的熱烈討論，非常感謝大家的關注和支持。

首先就大家討論的問題，我在這里做個總結和說明。

大家提出有爭議的問題主要有以下幾點：

    第一點，齦溝上皮的角化和釘突：中文版教材上描述的，齦溝上皮非角化，有釘突，而我的上篇文章中描述的是無釘突，關于這個問題，實際上不同的英文原版書上也是有不同的觀點。齦溝上皮是否角化，有的研究發現是非角化的，有的研究發現是角化的，但是角化的齦溝上皮只出現在無菌動物，或者完全清除齦下菌斑的情況下。也就是說由于菌斑的存在，導致齦溝上皮從角化變為非角化，也就意味著齦溝上皮本來應該是角化的，角化的上皮應該有釘突，但是在實際情況下，齦下是肯定有菌斑的，因此主流的觀點認為齦溝上皮是非角化的。

大家討論的主要爭議是是否有釘突的問題。接下來我用兩張切片和幾張示意圖來說明問題：

上面的圖片和英文文字都說明了一個觀點：口腔上皮和齦溝上皮是有釘突的。

  下面的這張切片也表明齦溝上皮是有釘突的。

但是再來看一張切片：

這張切片當中，在齦溝上皮的區域似乎看不到明顯的釘突。

而在上面的兩張示意圖中，齦溝上皮也沒有顯示明顯的釘突。

    結合目前中英文版的內容，我總結，目前主流的觀點認為齦溝上皮是有釘突的，當然不排除有相反的觀點存在（應該是少數觀點），關于存在爭議的原因，筆者做一個大概的推測：上文中曾提到，角化粘膜（比如牙齦）有釘突，非角化粘膜（比如牙槽粘膜）無明顯釘突，牙齦的口腔上皮是角化的，這是毫無爭議的，因此明確是有釘突的，齦溝上皮則存在兩種觀點，主流認為非角化，也有認為是角化的，按照之前的理論（角化有釘突，非角化無釘突），主流觀點認為齦溝上皮非角化因此應該是無釘突的，但是實際上主流觀點認為是有釘突的，之所以存在這個矛盾，個人認為有兩個可能原因：

a，齦溝上皮是角化的口腔上皮和非角化的結合上皮之間的過度區域，正因為是過度區域，因此才會存在爭議，某些研究則發現，在齦溝的入口處的上皮是角化的（角化則有釘突），在齦溝的深處上皮是非角化的。因此存在釘突的觀點是主流。

b，上面我們提到了齦溝上皮存在角化和非角化的兩種觀點，主流認為是非角化的，是因為菌斑的刺激才導致齦溝上皮從角化變成了非角化，是否存在這樣的可能：齦下菌斑刺激使得齦溝上皮從角化變成非角化（本來無菌時應該是角化）的過程中，上皮釘突保留了下來。當然這些只是本人的一些猜測，需要研究論證。

2、另外一個爭議點則是CEJ、齦溝底、結合上皮的位置關系。

英文版描述最主流的如下圖：

為了更方便大家理解，我進行了標注：

從上圖中可以看到，齦溝底位于CEJ冠方，從齦溝底到CEJ為結合上皮，結合上皮最根端為CEJ。

但是中文版教材的描述如下圖：

    上面的文字描述：游離齦溝位于CEJ高度，這和英文書描述一致，游離齦溝是游離齦和附著齦的分界，但是中文教材描述齦溝底位于CEJ，而英文書描述結合上皮根端位于CEJ，這就出現了一個矛盾，結合上皮到底是屬于游離齦還是附著齦（按照中文教材說法，齦溝底在CEJ，那么結合上皮只能在CEJ根方，而CEJ和游離齦溝同一水平，那么結合上皮就屬于附著齦，按照英文版的描述，游離齦溝在CEJ，結合上皮在CEJ冠向，那么結合上皮就屬于游離齦），這一點我們用英文原版的文字描述來證明：

    我給大家把上面的文字翻譯過來：

圖1-14b  游離齦包括了CEJ水平冠方的所有上皮和結締組織（CT），覆蓋游離齦表面的表皮分為如下：

口腔上皮（OE），面朝口腔

口腔齦溝上皮（OSE），面朝牙齒，但與牙面無接觸。

結合上皮（JE），提供了牙齦和牙齒之間的基礎。

    所以英文版書已經明確的描述了結合上皮屬于游離齦，同時結合上皮最根端在CEJ。整本書里面所有的描述都是一致的沒有矛盾。

但是中文版教材的插圖和文字說明卻有明顯的矛盾，如下圖：

    該示意圖的解剖位置和英文版是一致的，也就是說游離齦溝和CEJ在同一水平，結合上皮根端位于CEJ，齦溝底位于CEJ冠方。所以個人建議中文版的教材應該進行一些修訂，至少應該做到圖文一致，不能文字和圖片之間不匹配，而出現矛盾。

    那么為什么中英文版本會出現這些矛盾呢？

    個人認為還要從牙齒的萌出開始談起。

    牙齒的萌出過程分為主動萌出和被動萌出兩個階段。

   主動萌出是指牙齒從牙槽窩內向冠向萌出突破牙槽窩，直到與對頜牙發生咬合接觸。其萌出的主要動力來源包括：1、根尖牙骨質的不斷生長；2、牙槽窩底的牙槽骨不斷新生。下面的示意圖顯示了主動萌出的過程。

    從上圖中可以看到結合上皮的來源：未萌出的牙齒其牙冠部分包裹著縮余釉上皮（RE：牙釉質發育完成后，成釉器的功能完成，開始退化，最后成為縮余釉上皮，其與牙釉質的結合方式為半橋粒連接，RE覆蓋在牙釉質的表面，因此其根向邊界應該在CEJ），在牙齒不斷萌出的過程中，牙冠會不斷的接近牙齦的口腔上皮（OE），逐漸接近的過程中，縮余釉上皮和口腔上皮會發生融合，于是就形成了結合上皮，其繼承了縮余釉上皮和牙釉質的結合方式，即半橋粒連接，同時繼承了縮余釉上皮終止于CEJ的位置。（當然了，在牙齒發育的過程中，縮余釉上皮會向根向遷移形成上皮根鞘，繼續完成牙根的發育）。

    因此個人認為主流的觀點應該是：結合上皮的根端應該是在CEJ，同時結合上皮屬于游離齦（這一點同英文版）。

    接著上面的主動萌出的示意圖進行描述，當牙齒只是少量萌出時，此時與牙冠部牙釉質發生半橋粒連接的有結合上皮（JE）和成釉上皮（AB)，隨著牙齒的繼續冠向萌出，結合上皮相對牙冠不斷的根向退縮，最后退縮到CEJ冠方齦溝底的正常位置。

    牙齒主動萌出后，接下來開始被動萌出了。

    被動萌出是指，牙齦主動向根向退縮，正常情況下退縮到CEJ冠方0.5-2mm左右的位置。

    但是某些人的被動萌出會很慢，甚至停滯不前，這就導致了臨床上常見的延遲被動萌出。該類患者常常出現牙冠過短，露齦笑等不美觀的問題，需要美學冠延長手術進行糾正。

我們把英文版書上描述的被動萌出介紹給大家。

    當牙齒主動萌出與對頜牙發生接觸時，齦溝和結合上皮全都在牙釉質上，臨床牙冠大約是解剖牙冠長度的三分之二左右。Gottlieb and Orban認為主動萌出和被動萌出是同時進行的。主動萌出伴隨著磨耗，通過持續的主動萌出以補償磨耗的牙體組織。磨耗減少了臨床牙冠的長度，防止其與牙根之間形成不良的冠根比，減少了牙周組織的不良負荷。理想情況下，主動萌出應該和磨耗是協調一致的，如此維持了垂直距離的穩定。

    在牙齒萌出的過程中，牙骨質在牙根的根尖和根分叉區域不斷沉積，同時牙槽骨也在牙槽窩和牙槽骨頂新生，如此磨耗喪失掉的牙體組織通過牙根變長彌補，同時牙槽窩深度足以支持牙根。

雖然主動萌出被認為是一個生理性的過程，但是被動萌出現在則被認為是一個病理過程，被分為4個階段：

第一階段：牙齒到達咬合平面，結合上皮和齦溝底都在牙釉質上。（同英文版結合上皮在牙釉質的描述）

第二階段：結合上皮根向增殖，使得其一部分位于牙釉質，一部分位于牙骨質。但是齦溝底仍然在牙釉質。

第三階段：整個結合上皮在牙骨質，齦溝底在CEJ。（同中文版描述的齦溝底在CEJ的位置的描述）

第四階段：結合上皮進一步根向增殖，齦溝底在牙骨質上， 有一部分牙骨質暴露。結合上皮的根向增殖伴隨著牙齦、牙周膜纖維的降解和從牙根上脫離附著（如此不就形成了附著喪失，成了牙周炎了么？）。關于其成因目前不明確，現在被認為這是慢性炎癥的結果，因此被認為是病理過程。

    如上所述，牙槽骨的沉積伴隨著主動萌出。在牙齒萌出的全程，結合上皮根向邊界和牙槽骨頂之間距離維持不變（比如1.07mm）。

    通過牙齦的根向退縮暴露牙齒被稱為牙齦退縮或萎縮。根據持續萌出的觀點，隨著患者的年齡和萌出的不同階段，齦溝可以在牙冠，CEJ或牙根。因此隨著年齡增長一些牙根的暴露被認為是正常的，被稱為生理性退縮。現在這樣的觀點并不被接受，過量的暴露被稱為病理性退縮。

    上面部分的文字是本人根據最新版的英文版書上的一段文字翻譯過來的，供大家參考。

    以下是我的一些想法，供大家參考：

    被動萌出是牙齦主動性的向根向退縮，關于被動萌出，有兩類觀點：

a，上述紅色文字部分認為被動萌出和主動萌出一樣是持續終生的，隨著年齡增長，牙齦不斷退縮，從第一階段到第三階段，齦溝底至少在CEJ或其冠向，此時沒有附著喪失，是正常的，而到了第四階段，齦溝底在CEJ根向，形成了附著喪失，也就成了病理性的退縮。而第一階段正好對應了英文版描述的CEJ、結合上皮、齦溝底的位置關系，而第三階段則對應了中文版教材描述的，齦溝底在CEJ的高度的觀點。因此這樣看來，兩者都是正確的，沒有誰對誰錯，只是不同的萌出階段造成的差異而已。

b，有些英文書上講被動萌出最終齦緣退縮到CEJ冠方0.5-2mm的位置，就是正常完成的被動萌出，到此就被動萌出就停止了，這也符合了正常的齦緣在CEJ冠方0.5-2mm的解剖學常識。在這里我們詳細分析一下，如果齦緣在CEJ冠方0.5mm，那齦溝深度就不能超過0.5mm，才能保證齦溝底在CEJ水平及冠向（如果齦溝底在CEJ根向，就有附著喪失，成病理性退縮了，我們現在探討的是正常情況），但是此時結合上皮根端就一定在CEJ根向了，因為結合上皮的平均寬度1mm），這樣就和前面提到的結合上皮根端在CEJ的觀點之間出現差異了。而當齦緣在CEJ冠向2mm時，結合上皮根端是可以在CEJ的（比如1mm齦溝深度，1mm結合上皮寬度）。所以齦緣在CEJ冠方0.5-2mm的常識也證明了結合上皮最根端可以在CEJ，也可以在CEJ根方。如此也就說明了中英文版的描述都是正確合理的，只是不同被動萌出階段造成的差異而已。

    綜合上面兩種觀點，我認為上面中英文書中描述的齦溝底和結合上皮的位置在實踐中都是可以客觀存在的，并沒有矛盾。但是通過很多英文書的閱讀，我發現大多數的英文書的描述是一致的：齦溝底在CEJ冠方，結合上皮最根端在CEJ水平，也就是說中文教材所描述的：齦溝底在CEJ水平的說法，個人認為不是主流的觀點，但并不是錯誤的。大家可以再次到上文中看看那些切片或者示意圖，結合上皮根端一致性的都在CEJ水平。

    在此我在做一個延伸，我們來談談附著喪失。

以上是最新英文版的對于附著喪失的描述，我給大家翻譯過來：

    附著喪失是炎癥引起的齦牙結合部--牙周附著裝置根向遷移的結果。齦牙結合部包括了上皮和結締組織附著，齦牙結合體的寬度就是生物學寬度，平均值2.04mm。在健康的情況下，沒有附著喪失，齦牙結合部結締組織附著冠向從CEJ開始，上皮附著在結締組織附著的冠方。在有附著喪失的情況下，CEJ會暴露。臨床附著喪失測量了已經發生的附著喪失的量，以CEJ為參考點，其測量從CEJ到可探到的齦溝底的距離。

    在這里我們還要做個分析：上文中提到，結合上皮根端在CEJ，CEJ根方為結締組織附著，附著喪失是齦牙結合部向根向退縮，那這里出現了一個有意思的事情，被動萌出第一階段（結合上皮和齦溝都在牙釉質）到第三階段（齦溝底到CEJ，整個結合上皮在牙骨質），同樣發生了齦牙結合部向根向退縮，但是并沒有被稱為附著喪失，是因為這是牙齦生理性的退縮，不是炎癥的病理過程。因此我們要強調的是附著喪失是炎癥引起的齦牙結合部根向遷移的結果，注意是炎癥引起的，而不是生理性的退縮。如此也就默認了第一階段到第三階段的所有齦溝底、結合上皮和CEJ之間的位置關系都被認為是正常的。除非到了第四階段，齦溝底到了CEJ根向，那就有附著喪失了，是病理退縮了。所以臨床上我們測量附著喪失才要以CEJ為參考點，因為正常的齦溝底（結合上皮附著的冠方）至少在CEJ的水平。

    這就是我對上篇文章中存在爭議的一些見解和看法，希望對大家有所幫助。再次謝謝大家提出問題，我們共同探討。

原創 山西牙周劉勇