（一）臨床背景

       對(duì)于美學(xué)區(qū)即刻種植，無論是患者還是醫(yī)生都存在著明顯的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于后牙區(qū)即刻種植來說，也因存在更小的外科創(chuàng)傷、更短的愈合周期、更短的治療時(shí)間、更高的患者接受度以及較少的治療費(fèi)用，而被患者和臨床醫(yī)生所青睞。

       眾所周知，即刻種植一直都是口腔種植領(lǐng)域的熱門話題，很多的研究者都聚焦于美學(xué)區(qū)的即刻種植，包括即刻種植技術(shù)如GBR、骨劈開、骨環(huán)等技術(shù)的使用及技巧。而對(duì)于后牙區(qū)來說某些牙體疾病，如齲病、牙周病、根尖周病或牙劈裂等無法保留的后牙，患者也希望得到即刻種植治療。

          后牙區(qū)即刻種植并非所有的后牙位點(diǎn)都適合，因種植體三維位置難以把控且種植體的穩(wěn)定性獲得比較困難，而牙槽窩頂端的軟組織封閉也難以獲得，因此對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較美學(xué)區(qū)來說更高。且由于解剖條件的限制和諸多因素的差異，美學(xué)區(qū)即刻種植與后牙區(qū)即刻種植存在著很多不同之處。 

（二）后牙區(qū)即刻種植的適應(yīng)癥

美學(xué)區(qū)的即刻種植適應(yīng)癥

1）頰側(cè)骨板超過1mm厚;

2）原有齦緣水平和牙槽嵴水平與鄰牙平齊或相差不多;

3）厚牙齦生物類型;

4）牙周健康,根尖無急性炎癥;

5）可以選擇到合適的種植體,在理想的三維位置植入后種植體尖端或腭側(cè)有充足的骨量確保種植體具有較好的初期穩(wěn)定性。

     從上述適應(yīng)癥可以看出，美學(xué)區(qū)即刻種植要求厚齦生物型、唇側(cè)骨壁完整最好厚度大于1mm，根尖無急性炎癥，種植體可以通過基底骨獲得理想的三維位置和初期穩(wěn)定性，而后牙區(qū)則是多根牙，多個(gè)牙槽窩，種植體植入在理想的三維位置比較困難，因?yàn)橹荒苤踩朐谘栏虚g的牙槽間隔上，類似于四壁骨缺損。但其明顯的優(yōu)點(diǎn)則是頰側(cè)和舌側(cè)骨壁較美學(xué)區(qū)較厚，牙槽窩天然愈合改建后的三維輪廓變化較小。同時(shí)美學(xué)區(qū)即刻種植后軟組織封閉牙槽窩可以通過唇頰側(cè)軟組織減張完成，而后牙區(qū)尤其是下頜后牙區(qū)牙冠直徑約為10mm，唇頰側(cè)軟組織減張嚴(yán)密封閉牙槽窩難以完全實(shí)現(xiàn)，所以軟組織封閉牙槽窩則較為困難。

后牙區(qū)即刻種植適應(yīng)癥

（1）微創(chuàng)拔牙、拔牙窩四周骨壁完整，骨壁厚度最好大于2mm；

      微創(chuàng)拔牙是預(yù)防擴(kuò)大牙槽窩的必要操作，也是減少牙槽骨損傷的重要技術(shù)因素之一，其次微創(chuàng)拔牙也是減少牙槽嵴間隔骨質(zhì)損傷的重要步驟，任何損傷牙槽骨的拔牙操作都有可能導(dǎo)致后牙區(qū)即刻種植成為不可能。拔牙窩牙槽骨壁完整，迄今為止國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于后牙區(qū)即刻種植仍無規(guī)范的診療指南，但是牙槽骨壁的完整性且厚度大于2mm是牙槽窩周邊骨壁因天然牙缺失后自然愈合改建的最小的影響因素（參考美學(xué)區(qū)即刻種植唇側(cè)骨板厚度的要求），另外后牙區(qū)唇頰側(cè)骨壁本身較厚，且由于下頜骨外斜線及內(nèi)斜線的加強(qiáng)，牙槽窩高度及唇頰側(cè)骨壁改建的變化較小，因此也是即刻種植的有利因素；其次從理論上牙槽窩唇頰側(cè)骨壁約薄小于2mm，牙槽窩愈合后輪廓的變化就越大；而后牙大多數(shù)牙槽窩直徑均較大，直徑一般為8mm左右，而植入種植體的直徑一般選擇寬徑的種植體（4.5或5.0mm以上），此時(shí)種植體可能四壁骨缺損，僅依靠根端骨質(zhì)獲得穩(wěn)定性，因此一般建議在種植體與四周骨壁間填入生物代用品，以避免唇側(cè)骨質(zhì)吸收，易致于螺紋外露；

（2）種植體獲得可接受的三維位置和初期穩(wěn)定性；

 美學(xué)區(qū)即刻種植要求種植體應(yīng)該在理想的三維位置，因其開口應(yīng)盡量使用螺絲固位，而螺絲固位放置在舌腭側(cè)則是必然要求。而后牙區(qū)理想的三維位置應(yīng)該指向?qū)系墓δ芗饣蚋C的斜面，而深度則種植體的肩臺(tái)置于頰舌側(cè)牙槽嵴的根方（1～2 mm，參考鄰牙釉牙骨質(zhì)界平面，F(xiàn)ickl等，2008）或者位于牙槽間隔的水平，以補(bǔ)償預(yù)期的牙槽嵴骨重建，并在種植體周圍缺陷中進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹补恰?/span>

（種植體正對(duì)上頜中央窩或功能尖）

（種植體正對(duì)上頜功能尖斜面）

   所以規(guī)范的種植指南要求種植醫(yī)生，應(yīng)該以修復(fù)為導(dǎo)向的種植治療，而對(duì)于美學(xué)區(qū)這是必然要求，對(duì)于后牙區(qū)如果頰舌向骨質(zhì)厚度大于2mm，這也是應(yīng)該滿足的必備條件，但是此時(shí)有可能需要額外的生物材料植入頰側(cè)以抵抗頰側(cè)骨質(zhì)的改建，因此而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此時(shí)如果種植體位置向舌側(cè)移動(dòng)少量距離（2mm以內(nèi)），并不會(huì)增加修復(fù)的難度，而且還能夠簡(jiǎn)化手術(shù)操作，則可考慮外科的指導(dǎo)原則。當(dāng)然如果種植體軸向角度過大無法使用角度基臺(tái)或個(gè)性化基臺(tái)修復(fù)時(shí)，則仍然需要考慮修復(fù)導(dǎo)向的指導(dǎo)作用，需要骨粉、骨膜等生物材料的使用，應(yīng)積極完成。

其次初期穩(wěn)定性的獲得，前牙美學(xué)區(qū)種植體的初期穩(wěn)定性主要是依靠腭舌側(cè)骨板及基底骨來獲得的。后牙區(qū)的穩(wěn)定性主要依靠多根牙的牙槽間隔及根尖到重要解剖位置的高度的骨質(zhì)獲得（主要是竇嵴距和管嵴矩的高度，還要參考植入種植體的長度），因此術(shù)前仔細(xì)測(cè)量牙槽間隔與根尖至重要解剖結(jié)構(gòu)的高度是后牙即刻種植的關(guān)鍵因素之一。

下述病例則是15區(qū)域的即刻種植，15因牙冠折斷于齦下，無法樁核冠修復(fù)，則考慮種植修復(fù)。但拍攝CBCT后發(fā)現(xiàn)根尖距上頜竇底距離較短?；颊邽槟贻p女性，無全身系統(tǒng)疾病且可利用上頜竇底與根尖皮質(zhì)骨雙側(cè)皮質(zhì)骨固位，且此位置可通過頰側(cè)軟組織減張技術(shù)獲得嚴(yán)密封閉牙槽窩。因其根尖距上頜竇距離較低，遂拔除15后行上頜竇內(nèi)提升，埋入式種植，最終修復(fù)的完成。

左側(cè)下頜第二磨牙及右側(cè)下頜第一磨牙同時(shí)即刻種植病例。患者年輕女性，無系統(tǒng)性疾病。37及46殘冠及殘根，且46劈裂，無法冠修復(fù)，必須拔除。37根尖慢性炎癥，大量肉芽組織存在，46根分叉較高，根分叉骨質(zhì)尚可。CBCT示：根尖骨質(zhì)至下牙槽神經(jīng)管距離可滿足種植體的初期穩(wěn)定性，遂考慮即刻種植，并在種植體周邊填入骨粉并覆蓋骨膜，雙側(cè)的種植體初期穩(wěn)定性相差無幾，但考慮到37根尖慢性炎癥較大，遂給予埋入式種植。

術(shù)后一周的口內(nèi)照片

（3）根尖周無急性炎癥，慢性炎癥存在的情況下，需評(píng)估根尖骨質(zhì)可否使植體獲得良好的三維位置和初期穩(wěn)定性，對(duì)于上頜后牙區(qū)來說，如果可以經(jīng)過上頜竇內(nèi)提升實(shí)現(xiàn)雙層皮質(zhì)骨固位，獲得較好的穩(wěn)定性也可以考慮即刻種植；而下頜后牙區(qū)則需要評(píng)估根尖區(qū)域至下牙槽神經(jīng)管的距離，是否適合植入種植體；

患者左側(cè)16慢性根尖周炎，17缺失。16根尖炎癥距上頜竇底較近，需內(nèi)提升，但是因?yàn)閮?nèi)提升后骨質(zhì)較薄所致植入深度過深，埋入式植入。17非埋入式種植。后期效果均可。

術(shù)后一周

二期手術(shù)

王景濤種植團(tuán)隊(duì) 王景濤種植團(tuán)隊(duì) 2023-03-02 07:00 發(fā)表于河南