推進分級診療已成為近兩年醫改的核心話題，也被一些機構和研究人員稱為推動醫改的“突破口”。國務院近期也出臺了推進分級診療制度建設的指導意見，要求分兩個階段到2020年實現合理的分級診療體系。但是，分級診療能否能實現預定目標，仍有一些基本的問題需要分析和澄清，包括分級診療的含義、政策路徑等。本文在一些地區推進分級診療試點的實踐基礎上，試圖對分級診療相關問題進行分析，以期能夠為推進分級診療提供一些參考。

“分級診療”的內涵及政策意義

對于分級診療的政策目標，國務院出臺的《意見》界定為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。需要指出的是，這一目標給出的是實施分級診療后的制度結果，而非分級診療本身的內涵。

（一）合理的分級診療的兩個特征

對于分級診療的含義，仍有諸多爭論，而這些爭論背后隱含的是對其實現的政策思路的沖突。例如，一些觀點將分級診療等同于計劃經濟時代的單位和社區首診及轉診的“三聯單”制度，而這只是在當時醫療資源有限的條件下，計劃分配醫療服務的一種行政手段，不應將其理解為當前推動“分級診療”的內在含義。

合理的分級診療不應從供方的資源安排來界定，需要從患者（需方）的就醫路徑來定義，這一路徑具有兩個本質特征：

首先，應在患者與醫生之間建立了比較穩定的關系，這樣，患者就醫時就有一個比較固定“首診”醫生，其對患者而言不僅是“費用守門人”，更是“健康守門人”，其提供的醫療服務至少占到全部醫療服務的一半以上。當然，這一穩定關系并不是“拉郎配”，而是建立在醫生與患者之間的激勵一致的基礎上。

其次，“分級診療”指的是不同類別醫療服務的分工與協作，醫療服務的“連續化”和“譜系化”，以及不同類別的醫療服務，比如預防、治療、康復、護理等，形成有機聯系的整體；而不是按照行政級別劃定的“一級”、“二級”、“三級”之間的“分級別診療”。

（二）推進合理的分級診療的意義所在

實現患者在大醫院和基層醫療機構之間的“分流”是當前相關部門，特別是衛生行政部門推動分級診療體系建設的政策目標。但是，從更深層次上而言之，“分流”并非分級診療的意義所在，充其量只是分級診療的一個結果。合理的分級診療的意義可從下面幾個方面來理解：

第一，長期穩定的關系提高搜尋與匹配效率。在當前的供方安排下，患者面對的不是醫生，而是不同的機構。而不同的機構不僅分為不同的行政級別，在機構內部還形成了“分割式”的部門安排。這導致患者醫生與患者之間的匹配成本高昂。

第二，長期穩定的醫患關系也是約束供方機會主義行為的手段之一。在醫療領域中存在信息不對稱的情況，醫生掌握了信息優勢，可能會發生“供方誘導需求”等機會主義行為。而約束這種機會主義行為的最有效手段就是醫患之間的長期穩定關系，將醫患之間的單次交易變為長期的乃至無限期的交易，從而約束供方的機會主義行為。

第三，在人口老齡化的條件下，人群的疾病譜發生了顯著的變化，慢性疾病發病率變高，這更需要不同類別服務之間的整合和醫療服務的連續。

推進分級診療的政策分析

（一）行政化的供方安排與市場化的醫療需求之間的矛盾

當前醫療領域中的突出問題表現為大醫院人滿為患，基層醫療衛生機構卻門可羅雀。一些觀點認為造成這一狀況的主要原因在于：患者“不理性”的就醫選擇和大醫院的“無序”擴張。然而，這兩者卻恰恰是在當前行政化的醫療資源安排下做出的“最優選擇”。

因為當前我國對醫療資源的配置是典型的行政化配置，人為劃定“基層”、“一級”、“二級”、“三級”，并通過行政化的管控手段，將優質醫療人才集中到大醫院。而在基層醫療機構，又通過收支兩條線限制醫務人員提供優質服務的激勵機制的運行，并且通過基本藥物制度限制基層機構的用藥范圍，這直接導致了基層醫療機構缺乏提高自身能力和素質的動力，從而也基本失去了提供基本醫療服務的功能。在這種情況下，患者“不敢”也“不愿”到基層就診，而是選擇到大醫院就診，而大醫院在面對蜂擁而來的患者時，最優選擇就是擴大規模。

當前所謂的“非”分級診療，其背后的制度性根源乃是行政化的醫療服務供給安排對應多樣化、市場化的醫療服務需求而帶來的問題。

發展經濟學中的一個經驗性規律是，隨著經濟發展和人均收入的提高，社會的需求結構會發生變化，對健康、教育等服務的需求占比上升。改革開放三十年來，人們對醫療服務的需求發生了明顯的變化，呈現出多樣化和市場化的特征。但在醫療服務的供給安排上，即醫療資源的配置方式上，卻仍然維持了行政化的資源安排方式，其問題就在于難以反映市場需求變化。

要實現分級診療，大的思路有二：一是控制居民對醫療服務的需求，通過需求“計劃化”來適應供方的行政化安排。其背后的理論依據是需方作為“非專業”人士，在醫療服務需求上是“非理性的”，其決策是“不合理的”，應服從計劃安排；二是放開對醫療服務資源的行政化管控，通過供方“市場化”來適應需求的市場化和多樣化。其背后的理論依據是“患者中心（Patient-centered）”，認為需方能夠自行做出最優的就醫選擇。

（二）以“行政分級”的手段實現“分流”的目標不具可行性

新醫改以來，我國推動分級診療建設的政策思路是通過各種手段來“安排”居民的就醫路徑，實質就是需求的重新“計劃化”，以適應行政化的供方安排。在這一思路下，基層首診、雙向轉診的政策目標實際上追求的是一種“就醫秩序”，這一“秩序”不是去滿足居民的就醫需求，而是讓居民的就醫需求去滿足供方的行政化的資源安排。

近幾年一些地區為推進分級診療采取了諸多的政策措施，諸如強制基層首診、藥物零差率、降低基層醫療費用、安排大醫院醫生下社區、基層醫生到大醫院進修、建立基層與大醫院之間的綠色轉診通道、建立大醫院與基層機構的醫聯體等。從效果看，這些政策措施不僅沒有實現“分流”的目標，而且使大醫院人滿為患的現象日益惡化。究其本質，這些政策的著眼點仍是通過各種手段“安排”居民的就醫路徑，以適應供方的“分級”安排。而以“分級”的手段實現“分流”的目標，不論在理論上還是在實踐中，都已被證明難以奏效。

實現合理的分級診療的現實選擇

（一）政策思路的轉變

為實現合理的分級診療，首先要在政策思路上進行轉變，從“安排”患者轉變為改革供方，建立對醫生的激勵機制，通過對醫生的激勵來滿足患者需求，實現“患者中心”的醫療服務體系。

供方改革的核心則在于重構對醫生的激勵機制，從激勵醫生入手實現合理的分級診療。而重構醫生的激勵機制背后是醫療領域人事制度的改革，使之改革為實現適應社會主義市場經濟體制、適應醫療行業特征的人事制度，即醫生的自由執業制度。

從當前推進分級診療的突破口選擇來看，一是選擇是“改醫院”，即限制大醫院的擴張，特別是限制大醫院門診的擴張來控制到大醫院就醫的居民人數；二是選擇重建社區醫療服務體系。從操作層面上看，控制大醫院的擴張不具可行性：一方面實施控制的行政部門與大醫院本就一家，“自己控制自己”，缺乏內在動力；另一方面，在社區醫療衛生服務不能滿足居民需求的條件下，控制大醫院的擴張只會使“看病難和看病貴”的問題愈加嚴重。

（二）醫生自由執業基礎上的社區家庭醫生制度

社區醫療衛生服務的重構是實現合理的分級診療的突破口。而在醫生自由執業基礎上建立的社區家庭醫生制度，則是重構社區醫療衛生服務體系的“抓手”。之所以強調建立在醫生自由執業的基礎上，是因為合理的分級診療首先需要建立患者與醫生之間的穩定關系，而不是與機構之間的關系。此前一些地區也建立了所謂的社區家庭醫生制度，但多流于形式，其背后的主要原因就是醫生沒有實現自由執業。當然，實現自由執業本就是醫改進入深水區面臨的最大挑戰，而推進社區家庭醫生制度也為實現醫生的自由執業提供了機會和空間。

在新的社區家庭醫生制度下，醫生在社區自由執業，居民通過選擇家庭醫生簽約建立與醫生之間的穩定關系。而醫生的收入來自三部分：一是與居民簽約的人頭費，實行按人頭的預付制；二是一些能夠標準化治療的疾病的病種費用，可實行預付制與后付制；三是醫生根據居民實際情況提供的其他服務。在籌資上，實施“醫保+公衛（財政）+個人自付”的籌資及打包付費。將公共衛生經費（財政經費）與醫保費用結合起來，其依據是分級診療中不同類別服務的連續性，公共衛生服務本就與基本醫療服務密不可分，同時也適應了政府購買公共服務的理念。而納入個人自付，一方面是延續醫保中“共付”以抑制道德風險的做法，另一方面也起到對居民行為的約束作用。

這一設計的核心在于可以通過預付制抑制供方的“過度醫療”，同時通過居民的選擇和“用腳投票”來抑制供方減少服務的行為，從而實現均衡，并實現讓社區家庭醫生成為居民“健康守門人”的目標。

（三）現實障礙與政策選擇

總而言之，實現上述目標仍需多方面改革的配套，包括供方有序競爭格局、信息披露制度以及新型的監管體制等。

從當前推進社區家庭醫生制度的現實障礙來看，首先需要做的是改革收支兩條線制度，為基層醫生“松綁”；其次是改革基本藥物制度，擴大社區家庭醫生的用藥范圍；第三，放開對社區家庭醫生執業的行政限制，特別是要改革計劃化的區域衛生規劃，吸引更多醫生到社區執業；最后，醫保也要配合改革，逐步建立醫保醫師和醫保藥師制度，助力分級診療的實現。

轉：醫學界產業報道