特殊治療知情同意書

姓名：▁▁            

性別：▁▁    

年齡： ▁▁  

病區： ▁▁   

床號： ▁▁   

住院號：▁▁

病情介紹和治療建議：▁▁

根據患方所陳述的病情、存在癥狀及相關檢查，目前擬診斷為 ▁▁                       

由于病情需要，為了進一步治療，經治醫師建議于   ▁ 年 ▁ 月 ▁ 日 采取▁▁治療。

潛在風險告知：

該治療是一種對人體有創傷性、高風險及高難度的治療方法。鑒于當今醫學科技水平的限制和患者個體特異性、病清的差異及年齡等因素，由于已知和無法預．見的原因，本治療有可能會發生失敗、并發癥、損傷或某些難以防范和處理的意外情況。

即使在醫務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，該治療前后及治療時仍有可能發生如下的醫療風險：

口（1 )                                                                        

口（2 )                                                                        

口（3 )                                                                        

口（4 )                                                                        

口（5 )                                                                        

口（6 )                                                                        

口（7 )                                                                        

醫務人員將采取必要的預防和救治措施以合理地控制醫療風險，但由于現有醫療水平所限，仍有可能出現不能預見，不能避免并不能克服的其他情況。一旦發生上述情況，醫務人員會采取積極應對措施，但仍有可能導致患者不同程度人身損害的不良后果。

患方知情選擇：

1、醫務人員已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法及其利弊。

2、對其中的疑問，我已得到了醫務人員的解答，經自主選擇同意已擬定的治療方案。

3、我同意在治療中醫務人員可以根據病情對預定的治療方式做出調整，我并未得到該治療百分之百成功的許諾。

患者／授權委托人／法定代理人簽名：▁▁                

簽名日期：   ▁ 年 ▁ 月 ▁ 日

與患者關系：▁▁

醫務人員陳述：▁▁

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法，并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

經治醫師簽名：▁▁                          

簽名日期：  ▁ 年▁ 月 ▁ 日

注：本同意書一式兩份，一份由患者保存，一份病歷留存。

來源：網絡