轉：今日口腔 中國醫學論壇報今日口腔

受訪者：美國西北牙周病和種植中心主任毛爾加博士

近年來，隨著科學技術的迅猛發展和國際交流的不斷深入，我國的口腔臨床醫學水平得到了顯著的提高，我國口腔服務業在醫療技術、醫學設備、生物醫學材料等方面與國際先進水平的差距不斷縮小，在某些領域甚至達到了國際領先地位。這些發展為提高我國大眾的口腔健康水平以及全身健康起到了非常明顯的作用，也提高和鼓舞了海內外華人口腔臨床工作者的自信心和自豪感。然而，初步對比國內口腔臨床管理方法，可以發現中美之間存在著很明顯的差別。美國的做法不一定都是正確的，同時國內的做法也不一定沒有其合理性。

作為美國西北牙周病和牙種植中心主任的毛爾加博士，對中美兩國的口腔臨床工作均有較深的經驗，在接受本報采訪時，毛博士指出，目前我國國內的一些臨床操作和管理方式在某種程度上已經不符合國際發展的潮流，繼續保持這些做法有缺少科學依據、存在污染環境的可能性。毛博士希望通過對比中美口腔臨床管理和臨床服務的一些環節，試圖找出差距并提出解決的方法，希望能引起國內口腔臨床管理工作者的注意，并能多少起到推動國內口腔臨床工作趨于完善的作用。――編者按

一次性口腔檢查器具的非合理性

口腔環境是反映全身健康的一個窗口。在進行口腔檢查和治療時，保持檢查和治療器具的衛生和徹底消毒是避免交叉感染的至關重要的措施。國內的口腔器具由不消毒到高壓蒸汽消毒，現在又普遍使用一次性檢查器具，而美國一直堅持使用金屬器具和高溫高壓滅菌消毒的方法。其實在日本、韓國和歐洲的多數口腔醫學院和口腔診所中，都在采用精密金屬器具反復高溫高壓滅菌消毒的方法。眾所周知，一次性口腔檢查器具有衛生方便之優點，但其弊端也絕不容忽視。主要包括以下3點。

質量較差

一次性口腔檢查器具，經常存在鑷子不能準確閉合、口鏡看不清、探針粗大不宜使用等情況。

除此之外，往往很多一次性口腔檢查器具并不能達到應有的質量，這會影響檢查和治療精確度，在很大程度上會增加口腔醫師誤診和漏診的可能。

以上由于一次性口腔檢查器具器械原因可能引起的醫療差錯與現代高科技時代的發展完全不相符合。

造成嚴重環境污染

醫療垃圾，特別是尖銳的醫療器械垃圾是需要使用非常特殊的方法進行處理和轉運的，當然費用也較昂貴。中國人口眾多，土地資源日趨緊張。每天有數量龐大的口腔檢查器械垃圾從口腔醫院等場所運往處理場所進行處理，而這些塑料和金屬垃圾需要幾十年，甚至幾百年才會被分解。

這些垃圾會嚴重污染環境，影響時間很長。此外，生產這些一次性口腔檢查器具需要使用寶貴的石油資源。

近年來，中國工業和汽車業的飛速發展加速了對石油的需求量，需要大量進口石油才能滿足其需求。用寶貴的石油資源去大量生產一次性口腔檢查器具，是非常可惜和浪費的。

增加患者負擔

一次性口腔檢查器具通常會征收患者額外的費用。昂貴的醫療費用已經是民眾接受口腔治療的障礙之一，也是醫療改革的難點。如果多從患者角度著想，減少患者負擔也是醫務工作者的責任。有文獻顯示，目前最常用的紙袋高溫高壓消毒設備，已經完全可以達到滅菌滅病毒的效果，但是需要定期測試監督，以保證消毒器具本身的質量和可靠性。只要使用達到質量要求的消毒設備并嚴格遵守操作規程，完全可以達到器械的無毒滅菌效果，包括對常見傳染病以及艾滋病病毒的滅菌。美國牙科學會和美國疾病控制中心對牙科器械消毒有明確的指南和政策。該指南包括了如何通過機械、化學和生物監測手段進行滅菌效果的監測，以及監測結果不良時如何處理。使用高質量、清潔衛生的醫療器械不但能提高醫療質量，還能克服上述多個弊端。

牙椅旁牙片拍攝是安全和方便的

X射線一直被視為對人體危害很大的射線，國內幾乎所有診室、醫院都將所有的X線拍攝裝置集中在一個帶有鉛墻屏蔽的單獨房間內，其目的是避免射線對人體的傷害。這樣的管理制度給醫師和患者帶來許多不便之處。患者常常為了拍攝一張牙片而須上下幾樓、排隊、交費等，有時需要歷時數十分鐘。特別不便的是有些診治過程需要配合即時X線觀察才能繼續進行，如根管充填、種植牙手術等。費時費力的牙片拍攝大大降低了診治效率，同時增加醫療事故的發生風險，給患者帶來極大的不便。

大量的研究證實，拍攝牙片所需的X射線量和穿透力非常有限，特別是采用X線數碼拍攝設備時射線的量更低，一般診室的墻均能阻擋，拍片時只要站在墻后就不會對醫護人員造成危害。因此，在椅旁照牙片是安全、可行的，尤其是醫務人員數量不多的口腔診所，只要加以注意和拍攝時注意提醒，即可避免對醫護人員的傷害。更值得注意的是，應該對離射線最近的患者加以保護。應該給患者鋪蓋帶有領口的鉛圍裙，避免X線對頸部的甲狀腺和其他部位腺體的損傷，對年輕女性或孕婦更要特別保護。這樣做的結果不僅大大方便了患者，而且有利于提高診斷和治療水平。美國的牙科診所基本上采用椅旁拍攝的方法，牙科醫學院采用近距離拍攝的方法。近年來，各種拍攝技術的飛速發展又進一步降低了患者攝取的X射線量，如采用數碼成像、F高速膠片（不用D速度膠片）、長方形放射頭（不用圓形放射頭），裝配射線過濾器以及調整最佳儀器狀態等。

美國不再使用椅旁痰盂

在使用沒有配套負壓吸引裝置的牙科治療椅時，所有口腔內的液體均靠患者坐起吐在椅旁痰盂里。如今椅位基本上可調成平躺位而且都配備有吸引設備，在這樣的條件下，仍讓患者多次頻繁地坐起吐出口內液體已不適宜。

此外，頻繁地坐起躺下更增加了老年患者的就診困難，從衛生、美觀、氣味上也會對診室環境產生不良的效果。

不管是否有助手（四手操作）配合口腔操作，調整好體位和負壓吸引裝置可解決所有口腔內多余液體的排除問題，使患者在整個診治過程中不用頻繁起坐，有利于配合治療并且更加舒適地接受診治。診室里如果去掉痰盂，除了更加美觀、整潔，減少臭味外，還可以有更多的空間放置其他設備，如液晶電視、激光機、口內攝影機等。

目前美國口腔診所的情況是，其所有診室里都已經看不到椅旁痰盂。此外，有條件四手操作者有助手幫助吸唾，一人操作時使用萬向關節支持吸唾管。患者都適應了這種方法。

當然，治療時橡皮障的普遍使用可以防濕，也有利于吸唾。診室一角或衛生間都配置有干凈的漱口臺，以利于患者治療前后的口腔清潔。

口內注射前的黏膜表面消毒和表面麻醉

口內注射前使用碘酒消毒是國內傳統的方法。口內環境與皮膚不同，牙齒和舌上不可能無菌，所以口腔不可能達到完全無菌的狀態。至今沒有研究能證明碘酒消毒與否對注射導致感染有何影響，所以口內注射前采用碘酒消毒的作法實際上是多余的。只要注射針頭是新的并且無菌，直接注射麻藥是安全可靠的。有文獻報道，當患者使用氯己定時口腔內細菌會明顯減少，因此牙科治療（特別是口腔外科手術）前用氯己定漱口非常必要。

注射麻藥進針的疼痛往往使患者恐懼不安，而用市售的表面麻醉藥會減輕進針的痛苦。表面麻醉藥有膠狀、液體狀、膜狀等形式。一般是將藥劑放在進針處2～5分鐘，然后按常規的方法進針注射可使進針的疼痛大大減少。表面麻醉的方法應該得到廣泛使用。

患者看病難而口腔醫學院學生缺少病源

在國內，收費制度的不完善，使高年資醫師和實習生的治療收費沒有明顯差距，在部分程度上加重了患者難以掛上高級職稱醫師的號，而實習生、研究生的病源不足的現狀。

與此對應的是，在美國，教學醫院學生的收費是普通醫師收費的一半，研究生收費是普通醫師的70%。收費內容包括診斷、治療、手術費等。實習生在接觸患者前經過了充分的臨床前實習和人文教育，再加上牙醫教育是第二階段高等教育，因此醫師的年齡相對較大，更加具備接診患者的條件，更加具有和患者交流的技巧，也更容易獲得患者的信任。

口腔醫學院以教學和科研為主，臨床實習中有帶教老師的指導和充分人數的兼職教師和高年級學生教輔的輔助指導，可以讓經濟較困難的患者比較放心地選擇接受學生的治療。所有患者經過預約后由有經驗的醫師進行初診和篩選，有計劃地給不同階段的年輕醫師提供各種相應的病例。這樣，實習生有足夠的適當的病例用以實習得以提高，復雜或疑難病例被介紹給有經驗的高年資醫師和專科醫師，當然，收費也會隨之提高。這樣一整套對患者預診、篩選、分級介紹和建立轉診制度的做法，使醫療資源的利用更為合理。這樣的改革會給患者、醫院、學生都帶來有利的結果。

科學在發展、在進步，中國口腔臨床事業也在迅猛發展。目前，人們更加尊重科學和證據，并且用科學依據來指導口腔臨床醫學的實施和管理。對一些傳統做法，應該用現代的科學依據進行重新評估。借鑒國外的先進經驗，改正現有的不科學、不合理之處。無論國內外，口腔醫務工作者都有義務為增進廣大民眾的口腔健康、保護好環境、提高中國口腔臨床治療水平獻計獻策、貢獻力量。以上看法僅是筆者在對比國內外現狀后的幾點體會，僅供國內口腔同行們參考。

受訪者簡介

毛爾加博士，現任美國西北牙周病和牙種植中心主任。華盛頓州立大學牙學院牙周病系兼職教師。1983年畢業于華西醫科大學口腔系，1986年獲得口腔頜面外科碩士學位。1992年獲得英國謝菲爾德大學口腔病理學博士。1992年至1996年赴美國西雅圖在哈欽圣癌癥研究中心和華盛頓州立大學牙學院做博士后。2003-2006年連續被同行評為“美國最佳牙醫”。2006-2007年任美國華盛頓州牙周病協會主席。

參與并完成《中華醫學百科全書：口腔醫學卷》、《臨床牙周手術學》、《徐櫻華實用學》的編寫工作。同時兼任《華西口腔醫學雜志》編委，重慶醫科大學、南京醫科大學和首都醫科大學客座教授。