美學修復”是當下口腔醫學中的熱詞，筆者就該領域問題已寫了多篇文章發表于各學術期刊，系統論述了美學修復面臨的挑戰和最新的美學修復臨床技術，但“美學修復”的名稱、內涵及臨床法則等還有許多急亟待明確的地方。今天，我們就來談一談美學修復的概念和臨床法則。

 引言

首先，牙科美學的歷史和牙科歷史一樣悠久。實際上早期的假牙盡管受限于當時的材料的各種性能和臨床技術，但其美學意義遠大于功能意義。那時候，修復體的主要作用就是保證佩戴者的面部美觀。直到近20世紀，牙科材料和技術的進步才讓牙科成為一門現代意義上的科學。最早的美學牙科組織——美國美學牙科學會（Labial Grooves on Anterior Maxillary Dentition），在1975年才由羅納德·戈爾茨坦（Dr. Ronald Goldstein ）和查爾斯·平卡斯（ Dr. Charles Pincus）牽頭成立。在英文中，美學牙科有兩種稱呼:“Cosmetic Dentistry”和 “Esthetic Dentistry”。用中文來說，前者稱呼為 “美容牙科”，后者則為 “美學牙科”。“美容牙科”目的是美化牙齒，讓人的牙齒白而整齊，醒目而美麗，即使脫離自然；而“美學牙科”追求的則是牙齒的自然美觀，更注重生物功能的健康以及牙齒美的協調，由此可見二者的細微區別。“Esthetic Prosthodontics”，即美學修復，是美學牙科的一部分。

那么，什么是美學修復？這是一個重要的問題，也是一個我們在進行美學治療過程中時時刻刻均應問自己的問題。訪問美國美學牙科學會（AAED）、歐洲美學牙科學會（EAED）、日本美學牙科學會（JAED）以及去年剛成立的中華口腔醫學會口腔美學專業委員會（CSED）的官方網站，上面都沒有正面直接解釋美學修復的定義。美國美學牙科學會前主席 Ronald E Goldstein對美學牙科是這么定義的：美學牙科是純牙醫學藝術，牙醫的任務之一，就是在不影響功能的情況下，通過牙科處理來保存、完善和創造一個美麗的微笑。而在由孫少宣教授主編的美學牙科教材中，美學牙科被定義為：“以口腔醫學為基礎，以醫學美學為導向，維護、修復和塑造牙齒及其周圍組織健美的一門科學。”但筆者認為，這兩個定義均較為籠統，亦不全面，直接用于美學修復的內涵定義尚不切題。為了回答這些問題，我們應該從美的原始定義開始細分。

美的定義和兩面性                                  

“美是感性認知的完善”，這是哲學家鮑姆嘉通（1714~1762）在《美學》第一章中對美的定義，這與他的老師沃爾夫的定義“美是感性認識到的完善”有一字之差，但卻耐人尋味。感性認識到的完善，是事物固有的完善，是屬于客體的，只不過要靠感性去認識；感性認識的完善，卻是認識自身的完善，則是屬于主體的了。

這兩種截然不同的說法，暗示了美學需求的兩面性：一方面，美有一定的客觀規律與標準，另一方面，又與人的主觀認知、心理個性有著密不可分的關系。

客觀性就是要求醫師能全面破解美學修復臨床所面臨的解剖、生理、材料、力學等所蘊含的客觀規律與標準，以醫師為主，患者僅能科普式地掌握交流；而主觀性則主要是指與被服務對象患者的認知、心理等密切相關，以滿足患者為主，受醫師科普交流等能力的影響。因此，美的兩面性對于美學修復有著重要的寓意：美學治療的成功必須兼具治療技術層面的成功以及患者心理上的滿足。

在一些醫療糾紛中可以看到，個別臨床技術技能很好的醫師感覺很受傷，因為明明臨床效果已經很好，但還是起醫患糾紛。究其原因就是因為醫師過度自信、自認為臨床技術技能很好、治療過程認真、自己心理很滿足，而忽視了心理滿足的主體是被服務的對象“患者”，缺乏針對性臨床對策造成的。而另一方面，也有少數醫師，臨床技術技能一般，也能通過良好的“溝通”，讓患者滿意的。

所以，在當下醫患關系緊張現狀、美學修復臨床所面臨的諸多挑戰中，對美的兩面性的再認真有著重要的現實意義。

厘清上述一些邏輯關系后，我們再來看最新版國家級規劃的定稿教材《口腔固定修復學》中關于美學修復的定義。

“美學修復是指通過任何單獨或組合的直接或間接的口腔修復治療方式（直接樹脂修復、貼面、冠、橋、種植、活動義齒等）來提升人的牙齒、牙齦、咬合及顏面微笑等的牙科治療。美學修復注重咬合、微笑等生理基礎上的美學成功與患者的心理滿足。”

該定義比較全面地闡述了美學修復的內涵，對臨床治療的指導更有針對性。

臨床治療是一個復雜的過程。有人可能會說，大部分大夫都不見得懂或做美學smile分析設計、Mock-up等，不也在做美學區修復嗎？且大多數患者也很滿意啊。

實際上，美學修復與普通修復最大的區別在于，不是醫師有無美學修復理論和技能，而是治療過程中對美的目標擺放的位置。普通修復的目標，是恢復患者的牙齒的機械、生理和咀嚼功能的同時，兼顧修復體的美學效果，暫稱作“低美學”；美學修復的目標，是在良好的口腔生物、功能的基礎上，追求最大限度地口腔美學改善與提高，這才是真正意義上的美學，暫稱作“高美學”（圖1）。

（圖1  高美學與低美學的對比）

通常情況下，沒有人會接受做得不像牙齒的義齒，即使只有一顆假牙，這說明美學區修復中“低美學”是一個通識的標準，并不只是美學修復專有的概念和工作，美學區的口腔治療均至少包括低美學的要素。

另外，針對高美學、低美學的不同目標，其臨床路徑也是不同的。而一般學者學術報告中常說的美學修復其實是指“高美學”修復。沒有高、低的區別對待，美學修復的內涵是不完整的。同時，區別高美學、低美學，也有重要的臨床意義。

影響美學修復的因素有很多，立足于高年資修復專科醫師的臨床運用，可概括為簡單易記的5C法則：顏色（Color）、形態（Contour）、保存（Conservation）、交流（Communication）以及折衷（Compromise）（圖2）。5C法則揭示了美學修復臨床過程中醫師應該關注的5個重要方面。

（圖2   美學修復的5C法則）

顏色（color）和形態（contour）   顏色（color）和形態（contour），是口腔修復中兩大美學因素，獲得自然、健康、仿真的顏色是成功的美學修復的必要條件。修復體的顏色應當無限接近于自然牙；由于最終的修復體色彩效果直接取決于技師的復制能力，對于高美學需求患者，比色和顏色設計最好由技師親自進行。

要獲得理想的美學修復效果，對患者的牙齒形態設計要滿足以下幾個層面上的法則：① 牙齒層面上，修復體的形態要符合天然牙的生理解剖形態，包括唇舌向的輪廓、近遠中向的輪廓、線角、主副面、牙齒表面紋路；② 牙列層面上，牙與牙之間排列協調，咬合關系良好；③ 唇齒層面上，有良好的唇齒關系，適當的微笑線、口角頰間隙、側面唇突度；④ 顏面層面上，牙齒與面部在橫向、豎向上有良好的協調關系。

通過各種數字技術（例如，數字美學設計DED），實現高美學需求患者療效的預告；通過各種轉移導板技術，實現高美學的預告效果，已經成為美學修復的臨床研究熱點。

保存（conservation）   隨著口腔修復材料和粘接技術的發展，在兼顧美學效果的同時，最大程度保存健康牙體組織的治療技術和手段越來越成熟。因此，如何最大程度保存健康牙體組織，如何更加微創甚至無創的進行美學修復治療，是任何修復醫師在美學治療過程中應當首要考慮的問題。

交流（communication） 交流是決定美學治療成敗的關鍵。

一方面，在美學治療過程中，患者的期望與醫師的專業考量往往存在一定的差距，且每個人對于美的定義和體驗也存在差異。因此，醫師和患者之間必須通過科普化的交流，在達成一致的美學目標共識下開始治療。另一方面，醫師與技師間，必須通過科學化的交流，將目標美學形態與顏色，精準轉化為最終修復體。

折衷（compromise）   美學修復不能唯美論，而應該兼顧口腔美觀、功能、生物、長期穩定等各主要要素，這樣利于患者長久的健康與美觀，也是平衡折衷的成果。治療計劃應該在兼顧美學的同時，充分考慮咬合系統的長久穩定、牙周組織的健康維持以及修復體的耐用。

綜上所述，針對美學修復的病例，專科醫師應重點從上述五個方面進行設計及臨床實施。

作者簡介

于海洋，教授、主任醫師、博士生導師，現任四川大學華西口腔醫（學）院副院長。兼任教育部口腔醫學教學指導委員會秘書長，中華口腔醫學會修復專業委員會副主任委員、修復工藝專業委員會副主任委員。曾獲“教育部新世紀優秀人才”、“四川省突出貢獻專家”稱號。為口腔修復國家臨床重點專科負責人，擅長美學修復、美觀卡環及組合種植的困難義齒修復。

先后主持國家及省部級科研項目 20 余項，發表論文百余篇；為《口腔修復學》國家精品資源共享課負責人；作為第一授權人，獲國家發明專利 13 項，轉化實施4項。研究成果獲教育部自然科學一等獎，教學成果獲國家教學成果二等獎。主編出版十二五規劃教材《口腔固定修復學》、《口腔醫學美學》、《美學修復臨床設計》以及《美觀卡環修復技術》等專著 12 部。