晚期牙周炎的病例治療
摘要：一位56歲男性患有嚴重的牙周炎。請就他的情況給出診斷和治療計劃。[本文案例僅適合口腔醫(yī)生查看]
病史
主訴
患者訴后牙松動，特別是右下頜最后一顆牙齒。
現病史
他是一名定期就診的患者，近期又來到你的診所。他以前的牙科醫(yī)師在幾年前就診斷其為“牙周病”，并且進行了反復的口腔衛(wèi)生指導和潔治、刮治。雖然這樣，盡管沒疼痛，有幾顆牙齒還是松動了。
3年前剩余的右上后牙變得很松動，并且因為膿腫形成而被拔除。因為他不能忍受局部活動義齒，隨后在缺牙區(qū)植入了兩顆種植固定義齒。計劃做一個種植體橋，但種植體一直沒有使用。
既往史
患者身體健康，在他的病史問卷中未發(fā)現任何疾病。
應該詢問患者哪些問題？解釋為什么。
詢問其牙齒清潔的生活規(guī)律，因為很明顯他的清潔很失敗?；颊吒嬖V你他每天用改良巴氏刷牙法刷三次，并且每月換一次牙刷。他每天前牙使用牙線，偶爾在磨牙和前磨牙上使用，因為那里使用牙線較困難。
是否吸煙。吸煙是牙周炎的一個危險因素。
是否有糖尿病或導致感染的其他易感因素。這位患者明顯患有嚴重的牙周炎，并且有多發(fā)性膿腫的病史。這些特征并不能表明一個潛在的狀況，但是對于排除糖尿病是有價值的。其他特征可能提示糖尿病的是在其中年時有快速的牙齒破壞，提示遲發(fā)性糖尿病。
檢查
口外檢查
未觸及頸部淋巴結，顳下頜關節(jié)和下頜運動正常。
口內檢查
口腔內黏膜和軟組織正常。口內剩余牙齒有：
| 4321 | 1234 78 |
| 7654321 | 1234567 |
多數磨牙有小至中等大小面積的銀汞充填物，未探及齲壞。
患者口腔衛(wèi)生情況良好，但是下頜第二磨牙及左上頜磨牙松動。前牙菌斑控制良好，只有少量菌斑或牙石。多數后牙探診出血且探診深度加深，多為7～8mm，無牙齦退縮。
你會怎樣評估患者的牙周健康狀況和口腔衛(wèi)生狀況？
通過測量和指數相結合來綜合評估。
這些測量指標有：
1．牙齦退縮
2．探診深度
3．附著喪失
分別在每顆牙齒頰、腭側的近中、正中、遠中共6個點來進行牙齦退縮和探診深度的測量，釉牙骨質界到齦緣的距離為牙齦退縮量，從齦緣到袋底的深度是牙周探診深度。牙齦退縮值和探診深度之和是附著喪失的量。
指數( indices)描述見表38.1。
表38.1 口腔健康和牙周衛(wèi)生指數
圖38.1 6個點的探診深度(mm)，出血位置（環(huán)狀）以及松動度（等級），每個牙齒都記錄。沒有出現牙齦退縮
這些檢查結果如圖38.1所示。右下頜第二磨牙3度松動，其他磨牙2度松動，并且許多牙周袋探診出血，前牙探診深度只有2～3mm，并且無探診出血或附著喪失。
輔助檢查
還要進行哪些進一步的檢查和輔助檢查？
所有有明顯附著喪失或根分叉病變的患牙都要行牙髓活力測試。該病例要包括所有磨牙。
你將要拍攝什么X線片？為什么？
見表38.2
表38.2 X線片圖片
圖38.2 患者牙齒的全口牙位曲面體層X線片
圖38.3 牙齒全口牙位曲面體層X線片顯示的治療結果
牙齒全口牙位曲面體層X線片如圖38.2所示，你看到了什么？
答：全口牙位曲面體層X線片不是很清晰?；颊哳^位沒擺正，使圖像產生很大扭曲。下頜骨下緣呈彎曲圖像，且下前牙被縮短了。因為體位不正，脊柱陰影也被增強了。因為影像重疊，中線處的牙齒沒在中點。頭偏向一邊，一側影像被放大。這在后牙牙冠上很容易看出來，因為右側比左側的牙冠大。患者的術后片如圖38.3，它顯示了正常片子應顯示的樣子。
X線片顯示，了右下及左下第二磨牙周圍廣泛的骨質破壞。左下第二磨牙有骨喪失并有根分叉處齲壞。下頜兩個第一磨牙有明顯的根分叉病變，但卻不松動。
種植體在哪里？你怎樣更準確的確定它們的位置？
全口牙位曲面體層X線片不足以準確定位種植體的位置。它們出現在焦點上，因為磨牙區(qū)的焦槽非常寬，以至于并不能為其頰舌向位置提供線索。它們的位置和角度對于決定這些種植體能否支持修復體有重要作用。
如果種植體的末端不能在口內確定，那么就只能通過CT掃描或多向體層攝影術等體層攝影術來進行準確定位。常規(guī)的CT掃描費用高，并且要求特殊軟件來預防偽影。利用設備Scanora或Tomax采用多向體層攝影術（螺旋或外擺線）非常容易得到頜骨任何部位的斷層影像，并且這一技術和錐形束CT技術是最好的方法。如果種植體位置不當，可以在牙槽嵴上放置不透射的標記物幫助定位后，再行拍攝X線片，或者假設種植體處于恰當的位置，就可以翻開瓣膜了。
還需要其他輔助檢查嗎？
是的，通過尿糖檢測以排除糖尿病是一個很謹慎的做法。此病例為陰性。
診斷
你的診斷是什么？
慢性成人牙周炎，處于相對進展期伴有磨牙區(qū)相當大的骨質破壞。所有下頜磨牙Ⅲ度根分叉病變，上頜磨牙Ⅱ度根分叉病變。
患者有根分叉病變，最可能的結局是什么？
1.牙髓失活
2.進一步的快速的牙周組織破壞
3.牙周膿腫
4.根面齲
這位患者已經進行了一系列牙周治療，為什么失敗了？
保守的牙周治療包括口腔衛(wèi)生指導、刮治（根面平整）。這些在早期有效，但在后期，有加深的牙周袋以及難以達到的根分叉處，所以進一步地干預以阻止病變的發(fā)展是必要的。后牙區(qū)的口腔衛(wèi)生必須改善，特別是牙間隙的清潔。這位患者很少使用牙線，對于增寬的牙間隙應使用牙線、牙間隙刷或微型洗瓶刷會更有效。
治療
對于那些無保留價值的牙齒需要立刻拔除。最終的治療計劃制訂之前進一步的改善口腔衛(wèi)生和評估是必須的。根分叉上有根面齲，所以防齲也是必須的。
哪些牙會被立刻拔除？
雙側下頜第二磨牙需要拔除。右下頜磨牙已經沒有骨質支持，并且牙髓幾乎可以確定沒有活力。近中根的骨質喪失正在危害第一磨牙。左側磨牙骨質破壞沒有右側嚴重，但是在根分叉處有廣泛性齲壞，致使其不可修復。
所有剩余磨牙預后欠佳，所以必須考慮拔除。上頜磨牙有根分叉病變并且因為融合根使保守治療變得困難。下頜第一磨牙同樣預后不好，也需要拔除。然而，所有這些磨牙最多只有Ⅱ度松動且有功能和咬合，所以可以短期或中期保留。患者能夠控制前牙的病情，最終是否拔牙可在牙周炎穩(wěn)定之后決定。如果拔除這些磨牙，患者要么用前磨牙咬合，要么行義齒修復。
除非是必須的，否則患者不想失去更多牙齒，如果可能的話，他愿意接受了一個長遠保留天然牙列的治療計劃。剩余的磨牙會暫時保留。如果有膿腫形成或牙周炎進一步發(fā)展，就會有過多的骨質喪失的風險，經常復診將是必須的。
從長遠來看，有哪些更寬泛的治療方案？
更寬泛的治療方案見表38.3。
表38.3 寬泛的治療方案
對患者而言最適當的解決方法是什么？
這主要取決于患者，他希望能盡量保留天然牙，則計劃C和D是較好的選擇。其他的建議：
保留種植體以備今后使用。這些已經產生了一些花費并且為今后提供了一份保單。如果能夠保留磨牙的咬合關系，則短期內它們不需要。
雖然外觀可能難以接受，這取決于可見磨牙區(qū)空間的大小，但前磨牙對前磨牙的這種咬合關系提供了可接受的功能。
上頜磨牙雖然受累，但是提供了有用的咬合功能，在保守治療下仍可保留幾年。如果保留上頜磨牙，則盡一切可能地保留下頜第一磨牙。
從長遠來看，保留右下頜第一磨牙將和上頜第二前磨牙有咬合，并且可能和上頜種植修復體有咬合。然而，保留該牙需要復雜的治療并且不是整個治療的重要部分。保留該牙最重要的原因是所有的左側磨牙可能最終被拔除，而它在種植體的對側。
保守治療需花費很長時間，成功與否主要與患者自我清潔能力有關。
對于下頜第一磨牙有哪些治療方案選擇？在什么情況下這些方法可行？
見表38.4。
患者很快養(yǎng)成了有效的口腔清潔衛(wèi)生習慣，并且進行了根面平整。經過3個月后，牙齦不出血了，后牙松動情況得到改善。下頜第一磨牙根分叉處仍有少量出血，但是牙齦情況很好。表明保守治療很成功，更加復雜的治療方案能夠考慮了。
患者接受了一系列治療，療效如圖38.3。左下頜第一磨牙進行了截根術，右下頜第一磨牙進行了半切術。這樣就消除了根分叉使患者能夠清潔。牙根周圍的炎癥得到解決。
進行了半切術或截根術的患牙需要進行修復嗎？
是的，理想情況下是需要的。截根術后的牙冠變成懸冠，有牙折的風險，且暴露大量牙本質，這確實需要行全覆蓋修復。然而，由于行半切術和截根術后的牙體也有受累，很多患者拒絕這一復雜而又昂貴的治療。
半切術或截根術后的牙齒如果能在以后幾月甚至幾年時間中仍保持穩(wěn)定的話則最好將其修復。在這個病例中，行半切術后的磨牙牙根和前磨牙間進行固定活動橋修復。必須注意的是這種橋體的設計不能對牙根的牙周支持組織超負荷。這樣兩顆牙齒都保留了功能，并且非常好的暫時解決了患者的問題。
就這顆受累嚴重的患牙牙根，需要花大量的時間和昂貴的費用來進行修復、牙根治療和外科手術。如果一開始就確定是需要進行橋體或假牙的修復，種植體可以提供支持，并且花費較低而且遠期預后較好。
怎樣評估種植體的潛在使用價值？
種植體的位置不是很好，即使在全口牙位曲面體層X線片上就能看到種植體間不平行，從而不利于固定修復。種植體很小，類型不同、已有部分骨整合。近中的種植體支持骨較少，是否能承擔較大[he]力不清楚。
來源于口腔精英
