摘要：

根管充填是根管治療中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，要求在徹底去除病原刺激物的基礎(chǔ)上進(jìn)行嚴(yán)密的充填。側(cè)支根管為發(fā)自主根管通向牙周膜的細(xì)小分支，多發(fā)生于根尖1/3。由于其高發(fā)生率及預(yù)備清理的困難性，側(cè)支根管及其他側(cè)副管對(duì)于根管治療療效的影響一直是臨床醫(yī)生及研究者關(guān)注的核心問題。熱牙膠充填技術(shù)在側(cè)支根管充填的多項(xiàng)研究中均表現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)，但尚未獲得充分的臨床證據(jù)來證實(shí)其療效。文章將就側(cè)支根管的解剖、充填必要性及充填方法等做一簡(jiǎn)介。

關(guān)鍵詞：

側(cè)支根管；根尖分歧；根管充填

根管充填是根管治療的重要步驟之一，嚴(yán)密的三維根管充填對(duì)保證根管封閉性，減少微滲漏及防止根管再感染起到了重要作用。三維根管充填由Schilder于1967年提出，認(rèn)為根管治療的最終目的是對(duì)根管在全長(zhǎng)度上完整并嚴(yán)密地充填，包括主根管、副根管、側(cè)支根管及各種根管不規(guī)則區(qū)域。對(duì)主根管及側(cè)支根管的充填程度是衡量三維根管充填效果的重要指標(biāo)。但由于側(cè)支根管及根尖分歧等結(jié)構(gòu)細(xì)小，分布不規(guī)律，給徹底清除根管系統(tǒng)中的感染帶來困難。因此，研究側(cè)支根管的充填也就具有重要的臨床意義。

1，側(cè)支根管的解剖        

根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，包括主根管、副根管、管間吻合、側(cè)支根管、根管峽部以及根尖三角區(qū)等，它們共同形成了一個(gè)根管系統(tǒng)。其中側(cè)支根管是牙齒在發(fā)育過程中因Hertwgi上皮根鞘斷裂或上皮根鞘圍繞血管生長(zhǎng)而形成的，是發(fā)自根管的細(xì)小分支，貫穿牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，通向牙周膜腔［1］。發(fā)生在距根尖0.5 mm的細(xì)小分支被定義為根尖分歧，而其他分支稱為側(cè)支根管。因本文主要討論根管系統(tǒng)中的側(cè)支根管及根尖分歧，為敘述方便，以下將其統(tǒng)稱為側(cè)支根管。側(cè)支根管在上頜尖牙的發(fā)生率較高，而在下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中根管、下頜中切牙和下頜第一磨牙的近中根管以及上頜磨牙的腭側(cè)根管較少見［2］。不同研究所得出的側(cè)支根管發(fā)現(xiàn)率差別較大，但總體上發(fā)現(xiàn)率較高。1975年，De Deus等通過對(duì)1140顆離體牙進(jìn)行掃描研究發(fā)現(xiàn)，其中313顆存在側(cè)副根管，側(cè)支根管的發(fā)現(xiàn)率約為10.4%。吳友農(nóng)等［3］使用透明牙技術(shù)對(duì)1769顆離體牙的研究中，側(cè)支根管的平均發(fā)現(xiàn)率為23.18%。關(guān)于側(cè)支根管存在于根管內(nèi)的位置，Harris等［4］檢測(cè)的22個(gè)下頜第一磨牙顯示，側(cè)支根管發(fā)生在距根尖3 mm的概率在78.8%以上。而Kim等［5］發(fā)現(xiàn)，93%側(cè)支根管位于距根尖3 mm內(nèi)，表明側(cè)支根管多發(fā)生在根尖1/3處。

上述研究表明，側(cè)支根管不但發(fā)生率較高，且多位于機(jī)械及化學(xué)預(yù)備難以徹底清理的根尖1/3。雖然側(cè)支根管內(nèi)含有血管及神經(jīng)，但并不足以向牙齒提供有效的側(cè)支循環(huán)［6］；反而可能為感染的蔓延提供通路，使根管內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入根尖周，導(dǎo)致感染的控制難度增加。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視側(cè)支根管的清理與充填，并充分認(rèn)識(shí)其必要性。

2，側(cè)支根管充填的必要性        

自從1967年，Schilder提出根管的三維充填開始，側(cè)支根管充填的必要性就被學(xué)者及臨床醫(yī)生廣泛接受。雖然有少數(shù)學(xué)者質(zhì)疑目前的充填技術(shù)對(duì)側(cè)支根管的封閉能力及充填的必要性［7-8］；但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，側(cè)支根管是有必要進(jìn)行充填的，以提高根管治療的療效。        

關(guān)于側(cè)支根管的危害，大量研究顯示，未經(jīng)充填的側(cè)支根管可引起根管治療術(shù)后疼痛及持續(xù)性根尖感染等。1984年，Weine等研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支根管內(nèi)定植的細(xì)菌及感染源可能引起根管治療術(shù)后疼痛。Nair［9］對(duì)持續(xù)性根尖周炎病因的研究結(jié)果認(rèn)為，未充填的側(cè)支根管是引起持續(xù)X線下根尖周透射影的原因之一。

此外，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道由側(cè)支根管充填不完善導(dǎo)致根管治療失敗的病例。Ricucci等［10］報(bào)告了1例右上頜側(cè)切牙根管治療后竇道未愈合、疼痛未緩解的病例，將該牙拔除后對(duì)其進(jìn)行組織細(xì)菌學(xué)研究，結(jié)果顯示是由于根尖區(qū)側(cè)支根管內(nèi)定植細(xì)菌而導(dǎo)致持續(xù)的感染。而馬繼紅［11］報(bào)道了1例下頜側(cè)切牙在根管再治療中充填側(cè)支根管后竇道消失的病例，考慮充填側(cè)支根管可有效控制根尖周感染，促進(jìn)愈合。        

因此，未充填的側(cè)支根管會(huì)對(duì)根管治療預(yù)后產(chǎn)生不良影響，引起根管治療術(shù)后疼痛及持續(xù)性感染，進(jìn)而導(dǎo)致根管治療失敗。尤其是感染根管，雖經(jīng)機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗，其內(nèi)感染源仍難以清理干凈，即使經(jīng)過診間封藥也不能完全消除根管系統(tǒng)內(nèi)的微生物和毒素［12］。因此，側(cè)支根管的處理對(duì)于根管治療的預(yù)后至關(guān)重要，在臨床診療過程中應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行根管充填可有效提高療效。

3，側(cè)支根管的充填

近年來，有關(guān)側(cè)支根管充填的研究逐漸增多，如何獲得良好的側(cè)支根管充填效果成為近年來學(xué)者研究的焦點(diǎn)問題。雖然側(cè)支根管的解剖十分復(fù)雜，但由于充填材料、器材及技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，關(guān)于側(cè)支根管的充填問題已取得了一定進(jìn)展。

在根管充填技術(shù)方面，臨床常用的包括冷牙膠側(cè)壓充填法、單尖技術(shù)、連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填法、Thermafil根管充填技術(shù)、常溫流體牙膠Gutta-Flow充填法和Resilon/Epiphany System等。傳統(tǒng)的冷牙膠側(cè)方加壓充填法由于操作簡(jiǎn)便易學(xué)、容易控制工作長(zhǎng)度以及無(wú)須儀器設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，仍是目前臨床常用的充填方法，但其對(duì)于復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)，如側(cè)支根管等，充填效果較差。同樣，利用錐度匹配的牙膠尖，配合適量的根管封閉劑充填根管的單尖法，雖然操作用時(shí)少、效率高，但對(duì)于重度彎曲根管和復(fù)雜根管系統(tǒng)的充填效果不佳。

熱牙膠充填法將牙膠加熱，使其可流動(dòng)和塑形，能很好地與根管形態(tài)相適合，尤其是對(duì)根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患牙，能獲得良好的三維充填效果。Silva等［13］研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)的冷牙膠側(cè)方加壓法相比，熱牙膠充填法可以更好地充填人工制作的模擬側(cè)支根管。Michelotto等［14］對(duì)冷牙膠側(cè)壓法、機(jī)械熱牙膠法及連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填法的比較研究發(fā)現(xiàn)，后兩種充填法對(duì)根中及根尖1/3的側(cè)支根管充填效果優(yōu)于冷牙膠側(cè)壓法。而對(duì)于熱牙膠充填技術(shù)的多種分類，包括熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)、連續(xù)波垂直加壓充填技術(shù)、固體核心載體充填技術(shù)和牙膠熱塑注射充填技術(shù)等，有研究認(rèn)為在充填側(cè)支根管的能力上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。至于其他新興充填技術(shù)，如常溫流體牙膠Gutta-Flow充填法及Resilon/Epiphany System等，對(duì)于側(cè)支根管的充填效果則有待進(jìn)一步研究來評(píng)估。

另外，充填材料也會(huì)影響側(cè)支根管的充填效果。目前多種充填材料用于充填復(fù)雜的根管系統(tǒng)，其中牙膠是使用最廣泛，也是接受度最高的充填材料。牙膠根據(jù)晶體結(jié)構(gòu)不同可以分為α相和β相，兩者在特定溫度下可以相互轉(zhuǎn)換。Michelotto等［16］在使用相同充填技術(shù)的前提下比較兩種牙膠的側(cè)支根管充填情況，結(jié)果顯示α相牙膠因其流動(dòng)性較好，具有更高的黏附性及更低的黏滯度，使用熱牙膠充填法時(shí)充填效果要優(yōu)于β相牙膠。Zhang等［17］的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。而其他根管充填材料，如樹脂基充填材料也在不同研究中顯示了在充填側(cè)支根管方面的優(yōu)勢(shì)。Tanomaru-Filho等先后進(jìn)行了多項(xiàng)研究，結(jié)果顯示在使用Obtura Ⅱ系統(tǒng)時(shí)，牙膠與樹脂充填材料的側(cè)支根管充填率均大于73.0%，表明其具有較好的側(cè)支根管充填能力［18-19］。而Anna-Júnior等［20］使用機(jī)械熱牙膠充填術(shù)的研究顯示，樹脂充填材料的側(cè)支根管充填效果優(yōu)于牙膠，尤其是在根中及根尖1/3。但也有研究認(rèn)為兩種充填材料的側(cè)支根管充填能力無(wú)顯著區(qū)別［21］。由于樹脂型根管充填材料的優(yōu)良性能，該類型充填材料顯示出了良好的應(yīng)用前景，有望成為以傳統(tǒng)牙膠為基礎(chǔ)的充填系統(tǒng)的替代品。

除了充填方法和充填材料，還有許多其他因素可影響側(cè)支根管的充填效果，如沖洗及消毒藥物的使用。Goldberg等［22］研究表明，經(jīng)過氫氧化鈣封藥的患牙，根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣可能阻塞開放的側(cè)支根管，減少甚至阻止封閉劑的進(jìn)入，從而影響側(cè)支根管的充填效果。而Mitchell等［23］在比較不同沖洗方法的研究中認(rèn)為，超聲蕩洗相較于只使用次氯酸鈉等沖洗液進(jìn)行的沖洗器沖洗，能更好地去除玷污層與側(cè)支根管內(nèi)的壞死牙髓組織，提高側(cè)支根管的充填率。

4，結(jié)語(yǔ)

側(cè)支根管由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在某些條件下可能導(dǎo)致根管治療的失敗。因此，將側(cè)支根管徹底清理并嚴(yán)密充填至關(guān)重要。近年來，關(guān)于充填側(cè)支根管的研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，體外研究提示了熱牙膠充填技術(shù)以及使用α相牙膠、超聲蕩洗等在充填側(cè)支根管方面的優(yōu)勢(shì)。但現(xiàn)有技術(shù)還不能完全封閉側(cè)支根管，要求臨床醫(yī)生在工作中遵循規(guī)范化操作，并選擇合適的充填技術(shù)及材料，以獲得更好的充填效果及療效。

來源：中國(guó)實(shí)用口腔科雜志