【往期專題回顧】舌神經(jīng)損傷的原因及防治

作者姓名：吳    迪，胡開進(jìn)，周宏志，丁宇翔

作者單位：軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科，西安  710032

通訊作者：丁宇翔，電子信箱：[email protected]

摘要：

舌神經(jīng)（lingual nerve， LN）損傷是下頜第三磨牙拔除術(shù)中常見的神經(jīng)損傷之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～25%。舌神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性的同側(cè)前2/3的舌體麻木和味覺障礙。因此，需要在臨床工作中高度重視，重點(diǎn)預(yù)防。

關(guān)鍵詞：

牙拔除術(shù)；并發(fā)癥；舌神經(jīng)損傷

舌神經(jīng)損傷是下頜第三磨牙拔除術(shù)常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.4％～25％［1-3］。分析舌神經(jīng)損傷的相關(guān)因素，探討舌神經(jīng)損傷的防治，有利于降低其對(duì)患者造成的損害。

1    舌神經(jīng)解剖特點(diǎn)

舌神經(jīng)與下頜第三磨牙關(guān)系緊密，大體相當(dāng)于第三磨牙牙根對(duì)應(yīng)舌側(cè)位置，位置表淺，表面僅有黏膜覆蓋。舌神經(jīng)走行有顯著的變異：部分病例舌神經(jīng)位置較高，近17%的人舌神經(jīng)平行或高于牙槽嵴，甚至可能位于磨牙后墊內(nèi)［4］，此部位切開翻瓣時(shí)切口偏向舌側(cè)或舌側(cè)黏骨膜過度牽拉，可能損傷神經(jīng)［5］；還有部分病例舌神經(jīng)與第三磨牙舌側(cè)骨板直接接觸，如發(fā)生局部骨折或手術(shù)鉆頭突破舌側(cè)骨板，可能損傷神經(jīng)［6］。兩側(cè)舌神經(jīng)位置沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系，即一側(cè)舌神經(jīng)的確切位置并不能根據(jù)對(duì)側(cè)情況來預(yù)測。舌神經(jīng)難以采用臨床常見影像學(xué)手段予以準(zhǔn)確定位。由于舌神經(jīng)多變的位置和走行，在下頜第三磨牙拔除術(shù)中，即使按照標(biāo)準(zhǔn)的頰側(cè)入路，采用完善的口腔外科醫(yī)護(hù)技術(shù)操作，也難以完全避免舌神經(jīng)意外損傷。

2    舌神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素

舌神經(jīng)感覺功能障礙一般見于第三磨牙拔除術(shù)中，其相關(guān)危險(xiǎn)因素包括外科因素、解剖因素、和一般性因素。

2. 1    外科相關(guān)因素    出現(xiàn)舌神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)考慮以下外科相關(guān)危險(xiǎn)因素。（1）局部麻醉：可因針尖刺傷神經(jīng)干、針頭穿過神經(jīng)干、注射穿刺導(dǎo)致局部出血壓迫神經(jīng)、局麻藥物注射入神經(jīng)特別是高濃度局麻藥物直接注入神經(jīng)干等引起神經(jīng)損傷［7］。（2）手術(shù)切開位置涉及神經(jīng)走行區(qū)域：應(yīng)注意磨牙后切口應(yīng)位于磨牙后墊頰側(cè)，并向外上方延伸。（3）去骨和分牙時(shí)外科鉆頭損傷神經(jīng)：使用鉆頭在牙齒遠(yuǎn)中舌側(cè)增隙或橫行截?cái)嘌例X時(shí)，均需高度謹(jǐn)慎，避免鉆頭突破舌側(cè)骨板，導(dǎo)致舌神經(jīng)損傷［8］。（4）過度壓迫神經(jīng)（如牙槽骨復(fù)位時(shí)過度擠壓）。（5）過度牽拉神經(jīng)（如翻開舌側(cè)黏骨膜瓣時(shí)過度牽拉）：采用舌側(cè)翻瓣已被證明與舌神經(jīng)損傷顯著相關(guān)［5，8］，絕大多數(shù)第三磨牙手術(shù)均無需舌側(cè)翻瓣，或僅需要小的舌側(cè)翻瓣。（6）下頜舌側(cè)骨板折裂產(chǎn)生尖銳的骨片或骨尖損傷神經(jīng)。（7）其他牙科器械損傷神經(jīng)（如刮匙過度刮治損傷神經(jīng)）。（8）創(chuàng)口縫合時(shí)損傷神經(jīng)（包括縫針直接損傷、縫線縫扎擠壓神經(jīng)等），應(yīng)盡量避免對(duì)舌側(cè)軟組織縫合過多、過緊。（9）手術(shù)或術(shù)后局部使用藥物接觸神經(jīng)并有損傷性（如干槽癥處理藥物等）。（10）取出下頜舌側(cè)折裂的骨板時(shí)損傷神經(jīng)。（11）取出移位至下頜舌側(cè)間隙的患牙或牙根時(shí)損傷神經(jīng)；

2. 2 解剖相關(guān)因素    包括牙齒阻生位置、方向等。低位阻生牙由于需要更多翻瓣、去骨、分牙等外科拔牙操作，損傷舌神經(jīng)的概率顯著高于萌出或部分萌出的第三磨牙。牙齒阻生類型方向也與舌神經(jīng)損傷相關(guān)，其中遠(yuǎn)中阻生發(fā)生概率最高，可能因?yàn)槿コ窝雷枇π枞コ^多遠(yuǎn)中骨質(zhì)，易累及舌側(cè)組織。其次為水平阻生，近中阻生損傷舌神經(jīng)概率較小。

2. 3 其他因素    年齡是舌神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，因?yàn)殡S著年齡增長，骨彈性降低、根骨粘連增加，拔牙難度增大，拔牙創(chuàng)傷也增加。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)資歷與舌神經(jīng)損傷發(fā)生也有一定的聯(lián)系，但由于日常臨床工作中，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧常難以準(zhǔn)確定義，且高年資醫(yī)生往往處理更為復(fù)雜的病例，所以這種聯(lián)系往往在研究過程中并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 舌神經(jīng)損傷評(píng)估

舌神經(jīng)損傷評(píng)估方法類似下牙槽神經(jīng)，常用方法包括輕觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、溫覺和針刺痛覺。評(píng)估應(yīng)盡可能客觀，通過標(biāo)準(zhǔn)化的測試全面反映患者恢復(fù)過程和最終進(jìn)展程度［9］。通常按照改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)神經(jīng)功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，S3以上的得分即可定義為有意義的神經(jīng)感覺功能恢復(fù)。

4 舌神經(jīng)損傷的處理

舌神經(jīng)損傷具有相當(dāng)?shù)淖孕谢謴?fù)潛力，只要神經(jīng)沒有完全離斷，通過功能再生愈合，可以恢復(fù)到正常或者接近正常的感覺水平。但恢復(fù)所需時(shí)間與患者年齡和身體健康狀況有關(guān)，一般而言，第三磨牙拔除術(shù)后舌神經(jīng)感覺功能障礙可在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)，還有一些病例報(bào)道神經(jīng)功能在手術(shù)2年后完全自行恢復(fù)。值得注意的是，焦慮患者常可能出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較為困難［10］。

所以，對(duì)于是否以及何時(shí)采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)修復(fù)受損神經(jīng)，并無統(tǒng)一意見。應(yīng)密切監(jiān)測和觀察術(shù)后舌神經(jīng)功能，當(dāng)患者報(bào)告有感覺功能恢復(fù)或感覺功能障礙在可接受范圍，不建議采用手術(shù)修復(fù)。只有達(dá)到Sunderland Ⅳ～Ⅴ級(jí)損傷時(shí)，才考慮顯微外科修復(fù)。由于臨床實(shí)際情況中，常常難以獲得神經(jīng)損傷程度的確切證據(jù)，一般應(yīng)在術(shù)后出現(xiàn)以下指標(biāo)時(shí)，再考慮手術(shù)：（1）神經(jīng)完全麻痹超過3個(gè)月；（2）嚴(yán)重麻痹無明顯改善超過4個(gè)月；（3）感覺遲鈍，且臨床觀察到神經(jīng)離斷。如有以下表現(xiàn)，則為神經(jīng)手術(shù)重建的禁忌證：（1）感覺逐漸恢復(fù)；（2）患者認(rèn)為感覺障礙可以接受；（3）中樞性神經(jīng)痛；（4）局部阻滯麻醉不能改變感覺遲鈍感受；（5）醫(yī)學(xué)神經(jīng)病變；（6）免疫缺陷患者；（7）損傷時(shí)間過長。

神經(jīng)重建手術(shù)方法包括：自體神經(jīng)移植、自體靜脈移植、骨骼肌包裹移植，異體神經(jīng)移植等［11］。研究熱點(diǎn)是使用人工材料重建神經(jīng)，包括可吸收性和不可吸收性材料。

5 舌神經(jīng)損傷的預(yù)防

由于舌神經(jīng)位置走行多變，神經(jīng)束較粗，與下頜第三磨牙關(guān)系緊密，因此臨床工作中是難以完全避免舌神經(jīng)損傷的。一般而言，主要注意以下幾點(diǎn)：（1）注意磨牙后墊切口位置，避免偏向舌側(cè)或向舌側(cè)組織延伸。（2）去骨、分牙使用外科鉆時(shí)，主要在頰側(cè)進(jìn)行，避免鉆頭磨穿舌側(cè)骨板，通常牙齒切割時(shí)，留下舌側(cè)少許牙體組織，然后用牙挺旋轉(zhuǎn)折裂，使之分開。（3）如果發(fā)生舌側(cè)骨板骨折，切勿暴力脫位，應(yīng)沿骨面仔細(xì)剝離附著軟組織，去除游離骨片，并使用骨銼等消除遺留尖銳骨尖。（4）如發(fā)生牙齒牙根移位進(jìn)入下頜舌側(cè)間隙，必須翻開下頜磨牙舌側(cè)黏骨膜組織瓣時(shí)，需注意沿骨面仔細(xì)剝離，避免過度牽拉軟組織瓣，并注意使用寬扁器械保護(hù)軟組織瓣，避免銳利器械意外損傷舌神經(jīng)。（5）由于舌神經(jīng)變異較大，有些情況下舌神經(jīng)會(huì)越過舌側(cè)牙槽嵴，位于舌側(cè)的軟組織中。因此，在拔除下頜第三磨牙進(jìn)行遠(yuǎn)中及舌側(cè)增隙時(shí)應(yīng)使用骨膜分離器寬頭保護(hù)舌側(cè)軟組織，避免車針誤切割舌側(cè)軟組織而損傷舌神經(jīng)。

參考文獻(xiàn)  略

來源于中國實(shí)用口腔科雜志