無托槽隱形矯治患者知情同意書   

正畸醫生將會盡可能竭力為您提供最佳的無托槽隱形矯治，為了使預期的隱形矯治治療療效盡量按時的順利進行，您對治療程序等相關知識的正確認識和理解是非常必要的。

1，在開始隱形矯治之前，一定要與您的主治醫生充分確認，所有的口腔潔治，充填治療以及其他的牙科治療工作是否都已經完成。

2,在隱形矯治期間以及治療結束以后，請經常與您的主治醫生保持聯系，并進行常規的復診檢查。

3，除了正常的進食，進水，刷牙以及使用牙線外，其他時間都應正確佩戴矯治器，并保證每日佩戴時間至少為22小時，請一定記住，只有您佩戴矯治器的時候，它才會發揮矯治作用

4，根據治療需要，常常會在您的某些牙齒上粘接一些小的，與牙齒顏色相近的附件，這些附件幾乎是看不見的，使用它們能更好的移動牙齒

5，平時應盡可能將上下頜牙齒輕輕的咬在一起，尤其是在每次更換一副新的矯治器后最初的3到4天的時候，這樣可以使矯治器更加容易就位發揮矯治作用

6,很多患者希望在隱形矯治期間將矯治器用作漂白牙齒的牙套，如對其使用，費用及療效等方面有疑問的話，請隨時聯系我們

7,使用較治器之前，請一定仔細閱讀矯治器患者資料包中有關矯治器使用與維護的注意事項，從而對矯治器的摘戴，清洗以及正確刷牙和使用牙線等事項有全面的了解

8,當不帶矯治器的時候，請一定將矯治器放在矯治器盒子中以防止丟失，您別忘了，如果矯治器丟失，想要重新更換一副矯治器的話，需另外花費

9,您有責任始終確認，只有當目前的矯治器完全就位且與牙齒之間不存在任何的空隙，您才可以使用下一副矯治器，否則，您還應該繼續佩戴目前的矯治器直到與牙齒之間的空隙消失，即使是到了更換矯治器的時候

10,由于矯治器是按步驟按順序移動牙齒的，因此，一定要按照醫生的醫囑和矯治器的序號佩戴及更換矯治器，通常情況下，每幅矯治器的佩戴時間約為2周，但如果每日佩戴時間少于22小時，則每副矯治器佩戴需要延長數天到一周，千萬不能無順序的混亂佩戴矯治器

11,請一定保存好最近已經使用過的至少3副矯治器，以防止目前使用的矯治器丟失，或矯治器無法就位等情況，在這些情況下，您的正畸醫生也許會逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副佩戴良好的矯治器

12,有些情況下，可能需要對矯治器的設計進行一些修改，或者可能再增加幾幅矯治器，偶爾在治療結束階段也會少量使用常規的固定矯治器，以便使治療效果更加完善

13,隱形矯治結束以后，都必須佩帶透明的保持器以保持治療效果，通常情況下，您要全天佩戴保持器6個月時間，然后只需長期在夜間佩戴

14,請一定按照預約時間來醫院復診檢查，因為只有這樣，您的治療才能按部就班的順利進行

15,我完全同意我的主治醫師根據治療的需要在治療前，治療中以及治療后獲取任何相關的正畸資料，包括牙科X線片，照片處方以及其他有關的個人資料，我同意由我的主治醫師來負責完成我的正畸治療。我也同意我的主治醫師后者其他隱形矯治生

產公司為了會診治療的需要，將我的任何正畸資料寄給必要的其他注冊口腔醫生以及雇用合法注冊口腔醫生的組織機構

16,最后，由于會診，教學以及科學研究的需要，我同意使用我的正畸資料（如牙科X線片，照片，模型等）在專業雜志上發表文章，或者間接使用在其它專業資料中。然而在任何情況下，不能使用或者暴露我的真實姓名，住址或者其他個人證明信息

17,如果您對隱形矯治有任何問題或者疑問的話，請速與我們醫院或者診所聯系

為使我的隱形矯治治療能圓滿取得成功，我已經全面閱讀并了解以上的注意事項。

患者簽名：▁▁▁    日期：▁▁▁

家長/監護人簽名:▁▁▁   日期:▁▁▁

來源：孫紅副主任醫師 蕪湖市第一人民醫院