無托槽隱形矯治知情同意書

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯(lián)系方式：_____________    

診斷：______________

親愛的患者（或患者監(jiān)護(hù)人）： 

您的正畸醫(yī)生將會(huì)盡力為您提供最佳的無托槽隱形矯治服務(wù)。為了保證應(yīng)用天使隱形矯治器盡可能按照預(yù)期順利進(jìn)行，您有必要對(duì)矯治相關(guān)事項(xiàng)有一個(gè)正確的理解和認(rèn)識(shí)。 

一、良好的配合是治療成功的關(guān)鍵，您需了解： 

1、正常戴用時(shí)，除進(jìn)食、刷牙、使用牙線等必須摘除外，每天需配戴矯治器20小時(shí)以上。因?yàn)橹挥心谂浯麟[形矯治器時(shí)，它才會(huì)發(fā)揮其矯治作用。 

2、 由于隱形矯治器是按一定順序逐步移動(dòng)牙齒的，因此，一定要按照醫(yī)囑、按矯治器的序號(hào)配戴及更換矯治器。通常情況下，每副矯治器配戴時(shí)間為2周。但如果每日配戴時(shí)間少于20小時(shí)的話，則配戴每副矯治器的時(shí)間有時(shí)需要延長(zhǎng)數(shù)天到１周。千萬(wàn)不可無順序地混亂配戴矯治器。 

3、 請(qǐng)一定要保存好最近使用過的至少3副矯治器，按相應(yīng)編號(hào)存放在包裝盒內(nèi),以防止出現(xiàn)目前正在使用的矯治器不慎丟失、損壞或矯治器無法就位等情況。在這些情況下，您的正畸醫(yī)生也許會(huì)逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副配戴良好的矯治器,以保持目前矯治的成果。 

4、如不能按配戴時(shí)間要求配戴矯治器，則矯治周期將延長(zhǎng)，矯治效果難以保證。由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 

5、請(qǐng)按醫(yī)囑定期復(fù)診。若不按約復(fù)診，醫(yī)生將無法保證矯治效果。因事改期或延期治療均應(yīng)獲得主診醫(yī)生的同意，對(duì)于連續(xù)超過３個(gè)月無故不復(fù)診者將視為自動(dòng)放棄治療，由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 

6、初戴矯治器時(shí)會(huì)有輕度異物感、唾液分泌增多、發(fā)音不適等。一般幾天就會(huì)減輕或消失； 

7、 初戴矯治器或戴用新矯治器后，牙齒可能出現(xiàn)輕微疼痛、松動(dòng)、咀嚼力減弱等，屬正常矯正反應(yīng)，一般在3、4天內(nèi)會(huì)減輕或消失。如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系。 

8、 保持口腔衛(wèi)生對(duì)矯治成功具有重要意義，因而，矯治過程中請(qǐng)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持矯治器清潔。如果矯治器沒有得到良好的清潔，其透明度、美觀度會(huì)降低。 

9、根據(jù)矯治需要，常常會(huì)在您的某些牙齒上粘結(jié)一些小的、與齒顏色相同或接近的附件，以利于矯治器的固位和牙齒的有效移動(dòng)。這些附件幾乎是看不見的。如果拒絕粘接附件可能會(huì)影響矯治效果。 

10、平時(shí)應(yīng)盡可能地將上下頜牙齒輕輕地咬合在一起（但不要緊咬牙），尤其是在每次更換一副新隱形矯治器后最初的3-4天。這樣做可以使矯治器更好就位并有效發(fā)揮其矯治效能。 

11、請(qǐng)?jiān)谑褂秒[形矯治器之前，一定仔細(xì)閱讀隱形矯治器的使用說明，從而對(duì)隱形矯治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 

12、有些情況下，可能需要對(duì)已有矯治器的設(shè)計(jì)進(jìn)行一些修改，或者可能再增加幾步矯治器，在必要情況下，醫(yī)生不排除使用常規(guī)固定矯治器為患者結(jié)束后續(xù)治療。 

二、其他 

1． 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)病率與普通人群的發(fā)病率沒有顯著差異，因此，正畸治療既不會(huì)引起也不會(huì)阻止顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生。如果您治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請(qǐng)向您的經(jīng)治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。 

2． 正畸治療過程中可能出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收。 

3． 有的患者矯治后有食物嵌塞問題，請(qǐng)患者引起注意。 

4． 為了獲得良好穩(wěn)定的矯治效果，矯治過程中可能需要配合使用其它輔助手段。 

三、嚴(yán)格按醫(yī)囑戴用保持器 

戴用保持器是維持正畸治療效果的最基本的手段，在治療結(jié)束后，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑戴用以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要終生戴用保持器。不按要求戴用保持器而導(dǎo)致矯治后復(fù)發(fā)者后果自負(fù)。 

四、關(guān)于矯治費(fèi)用 

正畸治療費(fèi)用是您對(duì)健康和美麗的投資，請(qǐng)按約定的付款方式進(jìn)行結(jié)算，對(duì)于因患者原因?qū)е鲁C治器損壞、丟失、更改矯治方案者，需另加費(fèi)用；若不能按約付費(fèi)，將作為自動(dòng)放棄矯治處理，由此產(chǎn)生的一切后果由患者自負(fù)。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關(guān)系：

簽名日期:       年   月   日