文獻優秀正畸病例賞析-臨時骨支抗聯合增強型骨皮質切開術矯治上頜多牙埋伏高角I類患者1例

上頜前牙阻生是常見的一類牙齒異常。其病因包括了遺傳和局部因素。以前的研究顯示，當中切牙埋伏阻生時，側切牙的牙根相較正常位置會向遠中偏移約5mm。Wasserstein和Brin等就曾報道過數例中切牙阻生導致側切牙和尖牙易位的病例。

對于多牙阻生，臨床醫生通常會先對牙齒進行三維向的評估，再考慮使用合適的手術、支抗和生物力學，來進行序列矯治。多牙阻生一般會增大臨床治療的難度，延長治療周期。

本文介紹了一例上頜右側切牙、尖牙不完全易位伴右中切牙埋伏阻生的患者。通過兩期手術暴露牙冠，正畸牽引，以及增強型骨皮質切開術，阻生牙最終移位到了合適的位置。

患者資料：

男性，11歲，本院正畸醫生轉診。

主訴：

右上頜前牙未萌，尖牙位置過高。

既往史：

2歲時乳牙外傷史，已進行了一段時間的正畸治療。

體格檢查：

面相示：直面型，頦部輕度右偏，上切牙暴露不足。

口內相示：替牙晚期，11-13未萌，磨牙端端關系，前牙擁擠嚴重，23高位，53、75滯留；患者正采用固定矯治，部分托槽有脫落。

其它：生長發育晚期，TMJ結構、功能正常且無明顯癥狀，無活動期牙周病跡象，無相關藥物史，患者強烈要求非手術治療。

影像檢查：

全景X片及CBCT示：11-13復雜阻生，上頜前牙區牙槽骨水平不足；11阻生，遠中旋轉90°，牙冠朝向腭側，根尖位于鼻底、前鼻棘皮質骨內，牙根形態彎曲；12、13不完全易位，12位置偏腭側，13位置偏舌側，12的牙根形態也較彎曲。

診斷：骨性I類，牙性II類，高角，多牙阻生，面部不對稱（右偏），上下切牙直立。

治療目標：

1、沿牙槽骨導萌阻生牙

2、糾正側切牙、尖牙易位

3、緩解牙列擁擠及切牙前傾

4、糾正上下頜牙列中線

5、建立良好的咬合

治療選擇：

治療前共提出以下2種方案：

（1）拔除阻生牙，先行正畸治療，保持間隙，待生長發育減緩或停止時采用種植修復；

（2）先行正畸治療，打開間隙，再行阻生牙導萌。

患者家人選擇了第2種治療方案，希望將阻生牙重新排入牙弓。一般認為，采用導萌的方式，可能會更有益于患者長遠健康。盡管在治療過程中前牙可能唇傾，但由于患者下前牙區牙槽骨薄，最終仍采取不拔牙矯治。阻生牙周圍的骨質缺損可通過正畸過程中牙齒移動帶來的牙槽骨改建來彌補；如仍有需要，后期可行骨移植。

治療過程：

正畸前處理：

去除所有原先托槽。

l  第一階段：

上頜后牙、下頜全牙弓粘接0.22-inch新型陶瓷自鎖托槽。在第二前磨牙及第一磨牙間使用C型管（延伸臂+固定螺絲），以遠中移動上頜后牙。上頜前牙矯正、導萌所需間隙足夠后，使用0.016-inch鎳鈦絲糾正左側切牙旋轉，并繼續使用0.016*0.025-inch鎳鈦方絲、0.016*0.022-inch不銹鋼絲進行排齊整平。

 第二階段：

弓絲換至0.019*0.025-inch不銹鋼絲時，開始進行外科手術暴露阻生牙。由于易位情況嚴重，三維向阻擋嚴重，因此需要行兩期手術。

一期手術主要是牽引側切牙和尖牙：于上頜前牙區唇側作切口，翻全厚瓣；腭側面較小；在尖牙唇側、側切牙腭側粘扣掛結扎絲牽引，通過一輔助鈦板及樹脂等連接至弓絲上；采用閉合式導萌技術，將皮瓣復位縫合，僅結扎絲穿過粘膜；2周內軟組織得以愈合，牽引開始。先通過正畸力，近中移動側切牙，遠中移動尖牙。10個月后，阻生牙牙冠萌出，側切牙、尖牙的易位得以矯正。

二期手術主要是牽引中切牙：于上頜前牙區腭側作切口，翻全厚瓣，在切牙唇側粘扣掛結扎絲牽引；軟組織愈合后，牽引開始。為施加合適的垂直向力，在下頜前牙區放置C型管，掛橡皮筋牽引。14個月后，切牙牙冠萌出。使用mini管代替托槽，對切牙、尖牙進行矯治；矯治過程采用輕力，0.014-in鎳鈦絲。

 第三階段：

中切牙旋轉矯正后，患者至牙周科醫生處行右上前牙區骨增量手術。前牙區翻瓣后，使用Bio-oss及膠原膜覆蓋所有骨壁開窗或較薄處，皮瓣復位縫合。2周后，繼續進行正畸矯治。 

 結束階段：

治療40個月后，3顆阻生牙位置已靠攏，繼續進行排齊。使用高轉矩托槽及帶L型曲的0.019*0.025-inch Beta鈦絲對側切牙進行轉矩控制，再在雙頜使用0.019*0.025-inch不銹鋼絲進行排齊。矯治結束后，去除托槽、弓絲，雙頜前牙區粘接保持器。

總療程約50個月。

治療結果：

口外相：前牙易位、阻生均得以正確糾正，牙周組織健康。

口內相及模型：I類尖牙、磨牙關系，覆合、覆蓋正常；中切牙與側切牙間有輕微的轉矩差；牙齦外形可；此外，在治療期間病人的口腔衛生不夠良好，導致幾顆牙齒出現了齲病。

影像學：頭顱側位片示：矢狀向和垂直向骨骼發生變化（ANB角，3°；SN-MP，51°）；上頜切牙略前傾（U1-SN，106°），與下頜切牙一致（IMPA，75°）；病人的面部輪廓得以保持。全景片示：由于牙齒萌出，上前牙區垂直向牙槽骨水平增加；雖然前牙牙根較彎曲，但其平行度仍可，且無明顯的牙根吸收。CBCT示：前牙唇側骨質連續性改善，牙根唇側支持組織變好，牙槽骨高度、厚度均有增加，但轉矩的改變一定程度上導致了局部應力的增大。

2年隨訪：咬合關系保持穩定，無明顯復發，下頜有一定晚期生長趨勢；前牙牙齦外形、牙冠高度無明顯變化；唇側牙槽骨高度、厚度均保持良好。

結論：

l  遇到類似牙齒易位伴埋伏阻生的情況時，正畸醫生可以考慮通過良好的骨支持以及軟組織健康重新定位牙齒。

l  三維向分析可保證精確的診斷，恰當的生物力學，以及軟硬組織的生物學改建。

l  治療前，所需的評估包括：阻生牙埋伏深度，受影響的牙近遠中位置，受影響的牙整體位置，牙根間距，牙根彎曲程度，根吸收、開窗風險，外科牽引手段，牽引機制，以及牙周手術的必要性。

l  本病例最終獲得了良好的美學效果以及和諧的咬合關系。

來源：晨星 浙一口腔正畸林軍