唇-齒-牙槽嵴分類：無牙頜上頜牙弓指南。診斷，風險評估及種植治療指征

Adrien Pollini，Jack Goldberg，Ricardo Mitrani，Dean Morton

文獻導讀

  伴隨著人口老齡化，臨床工作中遇到越來越多的無牙頜患者。無牙頜患者的牙槽嵴，周圍黏膜，肌肉神經等隨著時間的推移會發生改變，患者條件不一，增加了臨床修復的難度。無牙頜的修復方案包括傳統全口義齒和無牙頜種植修復兩大類。本文針對唇-齒-牙槽嵴，描述了一種新型的分類系統，為上頜無牙頜固定或可摘修復治療提供了臨床指導，有助于幫助臨床醫生甄選最終的修復方案。

該翻譯原文為The Lip-Tooth-Ridge Classification: A Guidepost for Edentulous Maxillary Arches. Diagnosis, Risk Assessment, and Implant Treatment Indications. 英文版權歸原作者，中文翻譯僅供學習參考。

引言

  眾所周知，上頜無牙頜的修復重建極具挑戰，需要精心設計。這主要是由于解剖學特征，骨吸收模式，骨的質量，待修復問題的發生發展，口腔衛生條件的限制，說話過程中牙齒和硬組織的影響，和面部和牙齒美觀修復的重要性。Zitzmann和Marinello回顧了文獻后，提出了針對上頜無牙頜骨的種植修復指南。Simon和Raigrodski對剩余牙槽缺損類型進行了分類，并解決了對牙齦修復的需求。

 Bidra和Agar6根據組織缺損量，前牙相對于剩余牙槽嵴的位置，唇支撐，微笑線，以及牙齦色的修復材料的需要，將患者歸為四類。該分類專用于固定修復；因此，前牙的位置與患者牙槽嵴形貌有關。

本文旨在描述一種新的分類系統，即唇-齒-牙槽嵴（Lip-Tooth-Ridge, LTR），為上頜無牙頜固定或可摘修復治療提供指南。這有助于幫助臨床醫生甄選最終修復方案，并且提供具體病例的風險評估指導。

分類因素

  LTR分類基于上頜中切牙大小和位置，上頜唇大小和動力學，以及無牙頜牙槽嵴的結構三者之間的關系。

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牙齒位置

  上頜切牙邊緣位置被認為是任何上頜重建的起始點。其通過分析牙頜面美學，牙齒比例，語音，以及下唇的動力學來確定。此標記是確認咬合平面以及咬合垂直距離的關鍵。在正確放置上頜中切牙切緣后，其傾斜角度不應該根據任何相對的牙位設定，也不應與剩余牙槽嵴接觸（文獻中描述了義齒位置過于位于頂端和腭部時，導致令人不滿意的，和充滿人工感的美學效果）。上頜6顆前牙的頰舌向位置以及傾斜度應根據對面部微笑的評估來確定（圖1）。

圖1 前牙設計有著足夠的中線位置，和諧的微笑線、下唇、以及唇間間隙

出于本文的目的，美學區定義為大笑時所示的可見區域，且患者與患者之間的差異很大。

 在微笑設計過程中，下唇的曲度應用做確定上頜牙位置的解剖學參考。文獻提供了大量關于中線位置及上唇和上頜牙齒頂點之間關系的臨床指導。由于上頜牙槽嵴向上向內吸收，因此應注意評估后牙的位置并確保頰側廊區的填充充分。

唇

上唇的位置是前牙美學中最重要的元素之一；其靜態和動態的評估在決定患者的修復設計類型時發揮了關鍵作用。根據上唇的位置，Tjan等人19將患者的微笑分為高、中或低，其中,中和高對應了80%的人群。中微笑時，上唇向頂端移動（最大微笑）至上頜中切牙及尖牙的牙齦水平。除了攝影以外，視頻的使用被證明能夠更有效地捕捉最大程度笑容時下上唇的最頂端位置20。這種診斷工具證明了大量個體存在潛在風險，而當使用靜態攝影時并不明顯。

  面部美學的另一個重要主觀因素就是確認有足夠的上唇支撐或者唇部凸度。唇凸出頂點與唇厚度、上頜牙槽突以及前牙提供的支撐有關。理想的唇部支撐是（主觀）一個范圍，并且其評估和感知受到許多因素的影響。此外，上頜切牙相對于冠狀面的傾斜會影響唇部支撐。對此參數的評估會影響修復設計的選擇，是否包括唇部延伸，也被稱為flange. 應在靜息狀態和功能狀態時評估整個輪廓和正面視圖，并且與無flange的設計進行比較。厚唇型將克服臨床醫生選擇的修復設計中許多的不足。因此，任何一位為薄上唇的患者應當被認為具有高美學風險，無論選擇的是哪種修復類型。應該告知患者存在的解剖學上的限制，以便于在試驗階段作出令人接受的唇支撐的最終決定。

牙槽嵴

  上頜牙完全拔除后，剩余牙槽嵴會發生垂直向和水平向的骨吸收。但是，這種吸收在全口義齒患者5年到25年都會發生。剩余牙槽嵴吸收在拔牙術后最初6個月變化最大，而后進入長期持續、穩定的吸收。如果在拔牙時進行了外科手術以保存或提高牙槽嵴的高度，并且沒有可摘全口義齒磨損，則預計牙槽嵴的吸收量將顯著減少。牙槽骨的骨水平以及待拔除的牙齒周圍的頰側骨板的狀態同樣也會影響拔牙后吸收的量。

 換句話說，有上頜可摘全口義齒的患者并不一定意味著唇部修復延長是必須的。與此同時，可能沒有足夠的修復空間允許所有的修復設計方案。唇部支撐將受到牙槽嵴吸收的影響，不論其大小和缺失的牙齒結構。然而，這種支撐的缺乏并不一定與骨量是否可以用于種植體植入相關。

  Milinkovic和Cordaro在最近的一項系統評價中證實，在覆蓋義齒轉為固定修復的情況下，提供唇部支撐，無牙頜患者的水平骨移植和Lefort手術（不論進行的外科手術過程）都會出現不可預測的結果。根據骨吸收量和所需的修復設計，剩余牙槽嵴的形狀可能需要適當的修改以確保突出部分的輪廓，防止食物嵌塞并促進正確的口腔衛生的進行，實現可持續的口腔健康。

  此分類背后的主要目標是為跨學科治療團隊提供有關患者情況，形象的和全面的視圖。以此為基礎，可對可用的修復方案和修復材料進行研究，而不是為所有患者提供一種修復方案。

LTR分類整合了兩個基本過程。

第一個過程是將患者歸類為4種可能的臨床場景中，基于垂直方向牙槽嵴和牙齒之間硬組織和軟組織的不足以及牙槽嵴和唇之間的水平方向（圖2）。第二個過程包括對兩個不同的方面進行風險評估。第一部分與美學風險相關，包括將唇動力學的相關性納入決策過程。對于這種評估，應考慮兩種情況：（1）唇部活動具有高美學風險（HER），以至于修復體和牙槽嵴間的過渡線暴露，以及（2）唇部動度不會暴露這樣的過渡線（低美學風險【LER】）。

第二部分與結構風險有關。對于任何提供的修復設計，空間可利用度起到了重要作用。空間不足可導致生物力學的失敗。在這里，兩種臨床情況應考慮：（1）高空間結構風險（HSR），當組分和材料所需空間不足時存在，以及（2）

低空間結構風險（LSR），當患者有適當的空間。

圖2 LTR分類。上頜無牙頜情況相關的四種主要適應癥的示意圖，注意該分類基于牙槽嵴和唇之間水平向上，以及修復義齒和牙槽嵴水平向上的缺損。骨是否可用于種植體種植并不影響指征。

LTR分類

I類

 這種臨床情況具備傳統種植支持式“冠和橋”修復的理想條件。其特點是極少的組織缺損（上頜中切牙的頸緣直接從軟組織出現，模擬牙支持式修復；不需要牙齦修復材料（圖3）。這種種植體-支持式修復體通常使用金屬-陶瓷，盡管也可以使用氧化鋯（圖3b）。足夠的連接體的尺寸至關重要（根據所選擇的保持類型，至少7到10毫米的垂直修復空間）。垂直修復空間由骨水平種植體平臺延伸到修復咬合面。在上牙頜無牙的情況，多顆牙拔除后的愈合模式將導致平坦的骨嵴形態。扇形軟組織輪廓的發展無法預測，骨和軟組織增量技術的使用將為鄰近區域提供次優的結果。

 因此，實現牙齒結構和下方的軟組織間和諧關系需要通過修復補償制造一種錯覺，例如長接觸區域和/或牙齦三角區域的陶瓷特征。

對于I-LER類（I類-低美學風險），牙間乳頭的管理依然是一個挑戰，因為87%的低唇線患者在大笑過程中依然會露出牙間乳頭（圖4）。

相反，I-HER（I類-高美學風險）由于更多的軟組織的暴露，美學風險大大增加。應進行足夠的軟組織修飾，在某些情況下，可使用牙間牙齦修復材料（圖4）。

圖4 I-LER類和I-HER類。注意在大笑時，HER類患者的唇線在修復體/牙槽嵴移行處上方。

II類

  此類臨床情況包括上頜中切牙頸緣和牙槽嵴之間較大的垂直缺損，并且需要粉色的修復材料（陶瓷，復合材料或者丙烯酸）。此類修復體可用金屬-陶瓷（圖5a），氧化鋯-陶瓷（圖5b），或者金屬-丙烯酸（圖5c）。金屬-陶瓷和氧化鋯-陶瓷的設計需要在后牙區域平均8到12毫米，金屬-丙烯酸則需要13-15毫米。II-HER類（II類-高美學風險）（圖6）代表一類美學風險，因為修復體和剩余牙槽嵴的銜接部分需要在大笑的時候藏在上唇位置。這需要精確的術前設計和手術模版以確保進行適當的骨減少。

  如果解剖結構限制了修復/美學需要的骨移除，則需要考慮另一種設計方案，例如遠端傾斜種植體，有選擇的種植體分布，或者使用顴骨種植體，以繞過解剖學限制和/或種植骨量不充足。

圖5 固定修復以及粉色修復材料。（a）金屬-陶瓷。（b）氧化鋯-陶瓷。（c）金屬-聚丙烯。

圖6 II-LER類和II-HER類。注意在大笑時，HER類患者的唇線在修復體/牙槽嵴移行處上方。

III類

  這種臨床情況代表組織不足，主要是水平成分，引起的唇支撐不足（圖2）。因此，它保證了可摘修復包括唇部延伸（flange）的治療。這種修復體（覆蓋義齒）可以通過套筒冠(圖7a)或者Locator附著體(圖7b)保留（Zest）。與I類相比，這種修復設計所需的最小垂直空間更大，根據所選系統，范圍從11到12毫米。由于垂直空間的限制，在這種臨床情況下不建議使用桿卡式覆蓋義齒。

  雖然可以通骨切除術將III類轉為IV類，但在骨量減少不可行的情況下，解剖學限制，例如鼻底和/或鼻竇都應該考慮到。有限的垂直空間排除了固定可拆修復體的使用。如果使用這樣的修復設計，會造成修復體結構上的薄弱并最終導致生物機械并發癥。

圖7 覆蓋義齒保留通過（a）套筒冠附著體，（b）Locator附著體，（c）支撐桿。

IV類

  這種臨床情況包括大量的剩余缺損（垂直和水平成分），伴隨不充分的唇支撐（圖2），使用帶有唇部延展（flange）的可摘修復義齒，并可選擇使用上述用于III類的修復設計或者桿卡式覆蓋義齒（圖7c）。如果該臨床情況下使用固定可拆修復體，口腔衛生由于頰棚區會受到影響，且種植體的長期保存有一定風險，可能導致生物學并發癥。

討論

 空間限制長期以來一直是牙科修復的一個難題。這種困境可以通過增加垂直高度或通過手術減少骨量來解決。值得注意的是這兩種方法都具有局限性：美學上的，生物學上的，和/或者結構上的。

 通過骨移除創造合適的空間是常規操作，但仍然應該仔細檢查。以為某修復設計提供充足的空間為名義，移除健康的硬組織所帶來的高生物學成本，應該充分向患者解釋并得到理解。

 術前評估患者的現有狀況應是綜合的。通過這樣做，跨學科治療團隊可以根據患者特定的解剖學特征，客觀地選擇最佳和最保守的治療選擇。雖然調整這些特征以滿足某一修復治療方案可能會提供經濟效益，但是在這過程中可能會造成很高的生物成本。

結論

 該分類系統旨在為跨學科團隊提供全面的圖像化工具用于分辨患者情況和可能的解決方案。美學和功能性的風險之間沒有等級差別，因為兩者都可能導致不可逆轉的失敗。

來源；徐安恬  學牙網