文獻優秀正畸病例賞析-手術優先患者使用骨性支抗及聯動機制推磨牙向遠中1例

最近，手術優先的正畸治療方式得到了越來越多的關注。先進行手術，再進行正畸的治療方式，可以從治療一開始就糾正骨性問題，從而迅速改善面部美學，滿足患者心理需求，并且也能大大降低整體的治療時間。

一般來說，手術優先的指征包括：（1）中度、輕微牙列擁擠，下頜前牙傾斜度適當；（2）上下頜牙弓中至少有 3 個以上穩定的咬合接觸點；（3）沒有或只有較輕的橫向不調；（4）適當的Spee曲線。此外，隨著骨性支抗的廣泛應用，手術后牙弓長度的增大也成為了可能，使其能夠排下擁擠的牙齒；骨性支抗可以實現可預測的三維向矯治，從而進一步拓寬了手術優先的適應癥。

口內聯動遠移牙列的矯治方法，最初由Haas提出，是一種通過頭帽作支抗的傳統矯治手段。其生物力學機制主要是選擇性地用力，并同時移動所有牙齒。

本文介紹了一例手術優先患者，使用骨性支抗及聯動機制推磨牙向遠中。正畸治療最終改善了患者的面部美學，并獲得了長達5年的隨訪穩定性。

患者資料：

男性，17歲，本院正畸醫生轉診。

主訴：牙列不齊。

既往史：3年前開始接受正畸治療至今。

體格檢查：

面相示：三段均衡，凹面型，笑容不飽滿，咬合偏斜。相較S線，上唇后縮4mm，下唇后縮2mm。

口內相示：尖牙、磨牙完全III類關系，覆蓋2mm，覆合端端關系，上頜中線左偏2mm，下頜牙列擁擠5mm。 

影像檢查：

X片示：III類頜骨關系（ANB，-4°；Wits值，-10mm）；上切牙前突、唇傾，下切牙內縮(1:NA, 8mm、35°; 1:NB, 4mm、15°;IMPA, 77°)；綜合考慮咬合平面角、下頜平面角、Y軸角，判定為水平生長型；McNamara分析示，上頜相對顱底后縮(Co-A, 88mm; A-NPerp, 4mm)，下頜相對顱底前突(Co-Gn, 135mm; Pog-Nperp, 10mm)，上下頜骨不調（Co-A–Co-Gn, 47mm）；此外，患者4個第一前磨牙缺失。

治療目標：

解決上下牙列不調，獲得正常的咬合關系

解決下頜牙列的擁擠

獲得理想的覆合覆蓋

糾正上頜中線偏移

改善功能

改善面部美學

治療選擇：

治療前，綜合考慮了咬合、測量結果、面部分析、模型分析，為患者提出了以下2種方案：

（1）傳統手術方式：患者在治療前已拔除前磨牙，而拔牙后再進行手術一般認為是不合適的。當然，骨性支抗可以解決這一點。但另一個問題是，這種方式非常耗費時間，需要在正式手術前再進行微鈦板手術，并且術前去代償后患者的面型會有一段時間的惡化。所有這些，患者均表示不可接受。

（2）手術優先方式：結合骨性支抗進行矯治；通過X線頭影測量、模型分析以及手術仿真軟件制定手術方案，最終確定采用分段LeFort I型上頜骨截骨術結合雙側下頜骨矢狀劈開術以及咬合平面的調整。由于患者已進行過正畸治療，他希望縮短治療時間，并快速改善面型，因此選擇了此方案。

治療過程：

術前處理：

第一磨牙上腭管，放置可摘橫腭桿；全口牙齒粘接0.022-inch預調瓷托槽，放置帶手術勾的0.018*0.026-in不銹鋼絲。按照實驗設計在石膏模型上進行模擬手術，并制作中間、終末合板。

正頜手術：

手術先采取下頜骨雙側矢狀劈開截骨術，使用中間合板確定下頜位置。當下頜骨位置穩定后，使用堅固內固定固定下頜骨，移去中間合板。隨后，上頜行LeFort I型截骨術，按照Dolphin軟件的計算前移7mm；通過終末合板確定上頜骨的位置，再使用鈦釘進行堅固內固定。拔除第三磨牙；同時，在顴突處植入微鈦板，使用骨皮質螺釘固定。

術后，患者即刻獲得了I類側貌，II類尖牙關系。

術后正畸：

術后2個月，移除合板，開始進行正畸矯正。雙頜先使用0.014至0.020-in的鎳鈦絲進行初步排齊、整平。使用橫腭桿進行橫向控制。隨后，下頜使用0.014至0.020-in帶Ω開大曲的不銹鋼絲進行矯治，使切牙去代償，解決擁擠，并在控制切牙傾角的同時繼續排齊整平。

在切牙去代償導致III類側貌復發并引起反合前，同時開始對雙頜牙弓進行遠中移動。上頜在尖牙及微鈦板間掛彈簧牽引，雙側各施加150g力。隨后，使用聯動機制，上頜第二磨牙頰面管與下頜弓絲間掛1/4橡皮筋牽引，以傳遞遠中移動的矯治力。III類牽過程中，持續使用0.019*0.025-in的帶曲不銹鋼絲，通過骨性支抗支持的滑動機制進行遠移磨牙、前磨牙。這些機制最終保證了牙齒的整體移動以及轉矩的控制，糾正了上下頜切牙軸傾。遠中移動過程中，上頜牙列中線被同步糾正。

結束階段：

上下頜關系協調后，對咬合進行精細調整。最后，移除所有矯治器，上頜使用壓膜保持器進行保持，下頜則在前牙區粘接舌側保持器。

總療程約24個月。

治療結果：

口外相：照片示，正畸治療取得了良好的面部美學效果及牙齒關系。

口內相及模型：雙側磨牙、尖牙I類關系，良好的牙尖交錯關系，覆合、覆蓋正常。

影像學：全景片示：牙根平行度可。頭顱側位片及疊加圖示：顯著的骨性、牙性改變；其中，最大的改變為上下頜位置關系，改變了7mm；由此帶來的改變為ANB角從-4°變為0°，Wits值由-10mm變為-1.5mm，上頜突度減小（A-NPer，3mm），上下頜不調改善（Co-A-Co-Gn，41mm），從而使側貌更為平直；下頜磨牙遠中移動，無伸長、傾斜，反映了下頜整體的遠中移動；上下切牙傾角糾正（1:NA,7mm、25°; 1:NB,4.5mm、20°; IMPA,78°），從而改善了在基骨中的位置。

功能：前伸合的切牙引導與側方合的尖牙引導得以實現。

側貌：上唇突度增大4mm（至S線0mm），整體側貌更為和諧。

5年隨訪：治療結果保持穩定，無明顯復發，但下頜中線有輕微偏移；下頜磨牙位置始終保持穩定。

結論：

手術優先，結合骨性支抗以及聯動機制，最終構成了一個極佳的矯治骨性III類的治療方案。聯動機制結合上頜骨性支抗，使得全牙列整體三維向控制成為了可能。此外，手術優先以及骨性支抗的聯動機制共同減少了總治療時間。

聯動機制能有效地解決術后的失代償。即使只植入在上頜，骨性支抗依然能解決下頜牙列的擁擠，控制下切牙的傾斜，預防前牙反覆蓋（甚至是嚴重擁擠的不拔牙患者）。

來源：浙一口腔正畸林軍