摘要

目的：對高齲風險兒童乳磨牙金屬預成冠（stainless steel crowns，SSCs）修復后1年、3年和5年進行質量評估。

材料與方法：在評估前1年，3年與5年的時間內，對 德國的558位兒童進行了預成冠修復，總數量為 1149枚。對其中171名（30.6%）年齡介于1.1到8.6歲之間的兒童所戴用的428枚（37.2%）修復體進行了術后1,3,5年的臨床評估。評估內容包括SSCs的邊緣密合性、伸展范圍、鄰接觸，以及SSC處的牙菌斑和牙齦出血情況。按WHO標準記錄齲敏感性。

結果：治療前齲敏感性為7.8dmft/18.4dmft。不論齲損的范圍多大或者牙髓治療狀況如何，SSCs的總成功率達到了97.2%。失敗的情況包括SSCs丟失（占1.9%），病理性牙松動（占0.7%）和冠穿孔（占0.2%）。本研究中觀察到大多數的SSCs邊緣密合，邊緣位于齦下。近中面和遠中面鄰接觸點無接觸的比例分別為21.7%和20%。隨著SSCs使用時間的增加，其質量缺陷也增加。無繼發齲（secondary caries）發生。在所有的SSCs中，有46.4%的SSCs檢查無牙菌斑（dental plaque）而72.1%的SSCs在探診后出現牙齦出血。牙齦炎與升高的乳牙齲失補牙數值（OR=1.108，95%CI：1.03-1.19）和SSCs表面牙菌斑（OR=0.29，95%CI：0.18-0.47）有顯著相關性。另外，相對于德國本土兒童，有移民背景的兒童口腔衛生狀況更差一些，牙齦出血比例以及齲敏感性也更高。

結論：對于存在高齲風險的兒童乳磨牙而言，SSCs是一種比較成功的臨床修復體。高齲患病率和不良的口腔衛生，而非SSCs的質量，是牙齦炎更主要的決定性因素。

關鍵詞：金屬預成冠；患齲風險；齲壞乳磨牙；齲敏感性；牙齦炎

NO.1

未經治療的乳磨牙齲壞已成為一重要的公共健康問題，影響著47.4%的6歲德國兒童。修復性的治療包括采用多種牙科材料進行充填，或者戴用金屬預成冠（SSC）。1992年，德國聯邦衛生部建議僅在慎重考慮后對6周歲以下兒童選用汞合金充填材料。在德國，復合體（65.5%），玻璃離子水門汀（glass（10.3%）以及復合樹脂（10.3%）是最常用于乳牙修復的充填材料。對于德國的兒牙專科醫生而言，SSCs是一種的常規治療方式，但并沒有代表性的數據來讓我們了解SSCs在口腔全科醫師中的接受程度以及使用情況。已有報道顯示英國的口腔全科醫生并不愿意使用SSCs。僅有7%的英國口腔全科醫師會采用SSCs來修復乳磨牙，他們不愿意使用SSCs的原因包括有SSCs并不適合許多兒童患者，費時，操作困難，價格昂貴但顏色不美觀。

很多指導機構都推薦使用SSCs。德國齒科和口腔醫學協會建議采用SSCs來修復那些存在多個面缺損而不能通過塑料充填材料進行修復的乳磨牙。在選擇修復方式時，SSCs應優先于汞合金，同時，在全麻下進行修復時，也應當優先考慮使用SSCs。AAPD建議SSCs作為高齲風險兒童前牙齲和/或者磨牙齲的修復體使用，從而保護有齲風險的牙面的剩余牙體組織。AAPD同時建議SSCs應用于存在廣泛齲壞，大量病變，或者多個表面病變的乳磨牙。AAPD還推薦需要在全麻下進行牙科治療的兒童使用SSCs。至于英國的兒牙國家臨床指南則指出，SSCs可用于齲損牙面數多于2個的乳磨牙，或者用于有1個牙面或2個牙面的齲損范圍廣泛，以及進行了活髓切斷術或者根管治療術的患牙。SSCs也可以用來修復因發育缺陷，折斷以及磨耗磨損或者酸蝕引起的廣泛的牙表面缺失的乳磨牙。SSCs還可以用作間隙保持器的基牙。但SSCs不能用于即將脫落的乳牙或者對鎳過敏的患者。

盡管InnesNPT等在綜述中并未提到任何隨機對照試驗來比較SSCs與塑料材料修復體，但我們并不能因此而錯誤的認為SSCs缺乏有效性。所有提及到的研究均證實了在修復多面齲損乳磨牙時，SSCs優于塑料材料。Robert以及Atieh等人報道SSCs獲得了很高的臨床成功率（7年成功率為97%，2年成功率為95%）。多個回顧性研究也揭示了SSCs的成功率（80-98%）比多面的汞合金充填修復的成功率（29-82%）高。

盡管SSCs已被推薦作為高齲風險患者的修復方法使用，但還沒有數據報道SSCs臨床成功率高的兒童其齲敏感性情況。本研究的目的在于評估存在高齲風險的兒童乳磨牙戴用SSCs 1,3,5年后SSCs的質量和臨床成功率。對患者的種族背景作為一種治療成功與否的風險因素進行評估。

NO.2

材料與方法

本研究將2007年9月至2008年3月期間，進行牙科治療的患者所戴用時間為1年，3年和5年的SSCs作為研究對象。所有的牙科預約就診原因均為其他，而非為了評估SSCs。本研究期間，進行評估前1年，3年，5年，總共有3553名患者進行了牙科治療，其中有558名患者戴用了共1149枚SSCs。在這些符合條件的人群中，將戴用了至少1枚SSC的171人（其中58.5%為男性）納入研究中，SSCs數量為474枚，SSCs戴用的時間為1年，3年，或者5年。患者初次就診的平均年齡為4.5歲（SD=1.5），評估時的平均年齡為7.6歲(SD = 1.7)。

在戴用SSCs（3 MTM ESPETM Stainless Steel Primary Molar Crowns, Seefeld, Germany）前，有368（86.0%）個磨牙進行了牙髓治療（其中活髓切斷術數量：84.1%，n=360；根管治療術數量：1.9%，n=8）。至于齲損的程度，56.3%(n=241)的磨牙存在多個牙表面的齲損，且至少涉及一個鄰面。28.7%(n=123)的磨牙為單純的合面齲損，而不涉及鄰接面的多面齲損數量占15.0% (n=64)。所有的乳磨牙治療及牙體預備均由同一位兒牙專科醫生（T.R.）進行。由一名牙醫按照Sharaf和Farsi在文獻中提到的的臨床標準對474枚SSCs中的428枚進行樂評價（表1）。有36枚SSCs沒能進行追蹤評價，主要原因是評價前牙齒發生了生理性脫落或者在其他牙科診所拔除了患牙。另外，由于患者的依從性差也導致了共10枚SSCs無法進行追蹤評價。

研究采用簡化的口腔衛生指數（Oral Hygiene Index，OHI-S）對牙菌斑進行評分。通過使用標準化的WHO探針對參考牙齒55,51,65,75,71和85的齦溝和戴用預成冠的牙齒進行探診，對齦溝出血情況進行評分。牙齒的齲敏感性則采用WHO標準化的標準進行評估。以德國青少年牙科保健工作委員會的標準評估患齲風險。如下情況定義為高患齲風險：3歲以下兒童乳牙齲失補牙數dmft > 0，3-4歲dmft> 2，5歲dmft > 4，6-7歲dmft > 5或者DT > 0，8-9歲dmft > 7 或DT > 2，而11-12歲則是存在至少1個鄰面齲損或者平滑面齲損。當患者的父母中至少有1位出生于德國以外的地區或者有外國血統時，被認定為具有移民背景。患者的父母簽署關于隨訪研究的書面知情同意書，本研究得到了耶拿大學醫院倫理委員會的允許和批準。根據推薦的適用于口腔研究的統計研究方法，采用SPSS 20對結果進行描述性統計分析、皮爾森卡方檢驗和二元邏輯回歸分析。p < 0.05為差異有顯著性。

NO.3

結果

本研究對1.1-8.8歲的171名兒童的428枚SSCs進行了分析評價。每位患者平均戴用2.4(±1.6)枚SSCs。41.1%的患者父母有移民背景。至于SSCs，有91.6% (n = 391)是在全麻下制作戴用，8.2% (n = 35)在鎮靜后局麻下進行，0.5% (n = 2)則在局麻下進行。戴用1年后保存215枚SSCs可以用于分析評估，3年后為157枚，5年則為56枚。

3.1 SSCs的質量

在隨訪檢查中，有416枚SSCs存留（表2）。SSCs的總成功率為97.2%。成功率最低的為5年使用期的SSCs（97.2%），成功率最高的為使用1年的SSCs (98.6%)。移民背景對SSCs的臨床成功率沒有影響。有2.8% (n = 12)的SSCs失敗，其中有8枚是因為丟失，3枚由于病理性牙松動，1枚因SSCs穿孔而失敗。無繼發齲發生。

活髓切斷術后進行修復的乳磨牙上有349(96.9%)枚SSCs獲得成功，而牙髓摘除術后臨床成功率為100.0%(n=8)(表3)。沒有進行過牙髓處理的磨牙，其臨床成功率為98.3% (n = 59)。統計分析顯示，SSCs的臨床成功率與牙髓治療( p = 0.741)或者齲損的程度( p = 0.794)均無顯著相關性。

在邊緣適合性方面，大多數的SSCs邊緣密合（表4）。盡管幾乎所有的冠邊緣舌側和腭側位點均密合（96.0%），但頰側的密合性就要差一些（65.4%）。70.0%的病例其冠邊緣位于齦下。分別有21.7%的近中鄰接觸與20.0%的遠中鄰接觸消失。遠中鄰接觸存在的SSCs數量隨著預成冠使用時間的增加而顯著增加。盡管隨著預成冠使用時間增加，與其質量相關的缺陷（邊緣適合性變差，邊緣延展至齦下，無鄰接觸）也增多，但這并無臨床意義或者統計相關性。

結果顯示，超過半數(53.5%)的預成冠有菌斑形成。72.1%的SSCs探診后出血，并且數量隨著使用時間的增加而增加。SSCs處的齦溝出血情況（1.0 ± 0.8)）較對照牙（0.8 ± 0.6)）更加嚴重。SSCs的邊緣適合性，延展水平，鄰接觸和患齲風險性對齦溝探診出血沒有顯著影響（表5）。在沒有菌斑的SSCs以及德國本土患者口內，齦溝出血情況較有菌斑的SSCs以及有移民背景的患者顯著減少( p = 0.000; 0.038)。

二元邏輯回歸分析顯示無菌斑的預成冠其牙齦炎的風險顯著降低，OR系數為0.29 (95%CI: 0.18–0.47)，而dmft值每增加1則患牙齦炎的風險增加將近10% (OR 1.108； 95%CI: 1.03–1.19)（表6）。

3.2 治療前初診時的齲易感性與患齲風險

初診時患者的齲易感性為7.8 (±3.5) dmft/18.4 (±12.3) dmfs。齲壞的乳牙齒數和乳牙面數的比例為齲齒指數（(7.5 dt/ 17.7 ds)。父母是德國人的患者 齲易感性為6.9 dmft/16.2 dmfs，而父母有移民背景的患者齲易感性更高(8.9 dmft/21.5 dmfs; p = 0.006)，在所有患者中齲風險高達89.9%。

3.3 隨訪檢查中的齲易感性，口腔衛生狀態和牙齦炎風險

乳牙列的齲易感性為6.7 (±3.1) dmft/23.9 (±12.5) dmfs，恒牙列則為0.4 (±1.1) DMFT/0.7 (±1.9) DMFS，主要由已充填的牙齒和牙面構成（5.4 ft/18.6 fs; 0.3 FT/0.5 FS）。超過一半的患者衛生狀態良好（56.7%），37.2%為中等，6.1%的患者口腔衛生狀態不良。有移民背景的患者(13.4%, p = 0.003)口腔衛生狀態較德國(1.0%)患者明顯差一些。有移民背景的患者其SSCs的齦溝出血情況也顯著增加（( p = 0.038）。僅有14% (n = 24)的患者在探診后沒有任何出血跡象。

本回顧性研究認為對于高齲易感性和齲風險的患者而言，SSCs是一種成功的治療方法。關于SSCs的成功率或者保存率的文獻并沒有報告過研究群體的齲易感性。因SSCs是廣泛性的齲損的治療方法，由此可以推測，納入這些研究中的兒童患者均為高齲易感性患者。有研究報道按傳統方法戴用SSCs兩年后其保存率介于90%-100之間，而采用Hall-Technique技術粘接SSCs48月后的保存率達到92%。本研究中SSCs的高臨床成功率(97.2%)證實了之前的研究。在比較了SSCs與其他充填材料尤其是汞合金后，可以明確的是SSCs是一種保存廣泛齲損牙齒的優良方法。改良的玻璃離子水門汀7年保存率為98.3% ( I類洞)和97.3% (II類洞)，復合樹脂2年保存率為92.5%。兩者均被推薦為乳磨牙I類洞和II類洞的充填材料。但傳統的GIC不能用于乳磨牙II類洞的充填。目前還沒有標準化的修復材料推薦指南問世。單純一篇綜述文獻不太可能提供足夠高質量的證據用于推薦修復材料。因此，牙科醫生的臨床經驗是齲壞乳磨牙修復治療時選擇合適材料的主要標準。

有研究證實汞合金充填修復后牙髓切斷術的臨床成功率為60.0–75.0%，與汞合金或者樹脂材料相比，采用SSCs修復牙齒可以獲得更高的牙髓切斷術臨床成功率(79.9–82.0%)。但是，目前并沒有數據可以提示牙髓治療對SSCs臨床成功率的影響有多大。本研究中，不論牙髓治療狀態或者齲損的范圍如何，SSCs都獲得了很高的臨床成功率。Innes等在一份隨機臨床試驗中，采用Hall-technique技術制作SSCs，對戴用SSCs的牙齲損程度和位置進行了記錄。平均68%的齲損位于鄰面。由于使用2年后SSCs的臨床失敗數量少（n = 3; 2.4%），所以無法在統計學上分析齲損程度和失敗率之間的關系。但是研究表明與傳統的充填方式相比較，采用Hall-technique技術制作SSCs修復牙齒后，臨床失敗或者產生疼痛的相對危險系數要小一些。在高齲風險人群中，不去除齲壞的情況下戴用SSCs也能獲得高的臨床成功率。齲損的程度，牙髓治療狀態和去除齲壞組織似乎對SSCs的臨床成功僅有非常小的影響，因此，不管采用傳統的方式還是Hall-technique技術來制作戴用SSCs都能獲得相似的臨床效果。

按照臨床的標準對SSCs進行分析可以知道，不論其使用時間長短，SSCs的質量都是很高的。大多數病例的SSCs邊緣密合，有2/3的SSCs獲得了良好的邊緣延展性。早前多個研究都強調了將冠邊緣放置到適合的位置的重要性，因為不良的SSCs邊緣適合性會成為影響牙齦完整性的危險因素。因此戴用SSCs前要注意預成冠的外形并拋光冠邊緣。盡管出現邊緣微滲漏的SSCs牙齦出血的情況稍微高一些，冠邊緣的延展性以及適合性卻對牙齦出血以及牙齦炎風險的出現均沒有顯著影響。患牙齦炎的高風險性與初診時的高齲敏感性和菌斑值相關，與其他參數例如患者年齡、SSCs使用時間或者質量無關

本研究還提示有移民背景的患者屬于高患齲風險人群。來自于移民家庭的兒童其齲流行性和風險性較德國同齡兒童更高。

在本研究中讓我們很意外的發現是患者的齲易感性與齦溝探診出血顯著相關，而齦溝探診出血是牙齦炎的臨床指標。。乳牙齲失補牙數（dmft）值每增高1都會使得患牙齦炎的風險增加將近10%。這一乳牙列的觀察結果可能與已發現的恒牙牙齦指數和恒牙齲失補牙數之間的重要關系相類似，尤其是與D 組人群，也就是 13-15周歲青少年人群的牙齦指數和恒牙齲失補牙數的關系相類似。一項成人后牙修復體和牙齦健康相關性的多水平分析結果揭示，修復牙面數量越多，牙齦出血的發病率越高。我們還沒有在文獻中發現其他關于dmft/DMFT與牙齦炎之間的正相關性的報道。

在隨訪研究病例中，并未檢查到繼發齲的發生。盡管并非所有的預成冠邊緣都密合，但用冠來覆蓋住整個牙齒防止了新的齲損出現。

SSCs舌側邊緣和腭側邊緣密合的比例比頰側幾乎高了1/3，這可能是由傳統的戴牙技術造成的：預成冠從口內側向頰側方向就位于預備好的乳牙上方，使冠邊緣越過頰側邊緣嵴進入齦溝。

鄰接點完整性的分析（近中為78.3%；遠中為80.0%）結果與以往文獻報道類似。Atieh等報道預成冠戴用1年后有87.8%保持鄰接點完整，而戴用2年后鄰接點完整數為88.2%。Sharaf和Farsi則觀察到有81.2%的鄰接點保持完整。在我們的隨訪研究中遠中鄰接點完整性顯著增加可能與第一恒磨牙萌出從而使牙齒間距離縮短有關。

雖然SSCs含有會增加過敏可能性的鎳元素，它仍然展示出了良好的兼容性。本研究中，沒有患者在戴用SSCs后出現過敏反應。但是，對于鎳元素過敏史的患者，SSCs是禁用的。

SSCs還具有持久耐用，價格相對低廉，技術敏感性低的優勢，主要的缺點在于它們的美觀性。對于SSCs的接受程度，父母及兒童患者似乎比全科口腔醫生還要高。

盡管SSCs成功率高，很多牙醫仍然不愿采用SSCs。英國一項對全科口腔醫師關于SSCs使用情況的調查顯示，低于10%的醫生會在臨床中使用SSC。僅有18%的醫生曾經使用過SSC。由于德國的專科兒童牙醫數量減少，口腔全科醫生也應該為兒童提供優良的牙科治療服務，例如為患者戴用SSCs。不管是用Hall-technique技術粘接SSCs還是用傳統的方法制作SSCs，兩者均獲得了高的臨床成功率，因此Hall-technique技術可以作為傳統SSCs冠修復的替代方法。在蘇格蘭，大多數患者，患者家屬和醫生更喜歡采用Hall-technique技術制作SSCs而不是常規的充填體來修復患牙。為了提高牙醫對SSCs的接受程度，還需要通過培訓和進修的方式來傳授這一技術以促進其在臨床中開展。

如果使用得當，對于齲損廣泛，涉及多個表面的乳磨牙患牙而言，SSCs將會比汞合金充填體或者牙色充填材料更具優越性。

NO.5

總結

本研究結果證明推薦SSCs用于修復有高齲風險患者的齲壞乳磨牙，能保證長期的臨床成功效果。不論患齲風險，父母的移民背景，冠邊緣適合性，鄰接觸點，齲損程度或牙髓治療情況如何，對使用5年后的預成冠檢查結果顯示，SSCs是一種臨床成功率高的修復體。而高的齲敏感性和不良的口腔衛生，而不是SSCs的質量，才是齦溝出血更主要的決定性因素，最終會導致牙齦炎。

NO.6

倫理批準

研究得到了耶拿大學醫院倫理委員會批準： 3725 – 03/13。

編者按兒童乳牙齲中最常見的是乳磨牙齲，常常導致乳磨牙大面積牙體缺損。以往多采用傳統的銀汞合金和樹脂修復治療，雖然兩種方法簡便易行，但對于缺損面積大的情況，難以獲得良好的乳磨牙解剖外形及鄰接關系，且咀嚼功能的恢復欠佳，加上固位差，充填物容易脫落，治療效果大打折扣，甚至會導致乳磨牙早失

相較于上述兩種方法，盡管存在美觀欠佳，耗時長，相對昂貴等缺點，兒童不銹鋼預成冠能有效地恢復乳磨牙解剖外形及鄰接關系，且能建立良好的咬合關系，從而能提高咀嚼效率。預成冠的使用還能較好地保護剩余牙體組織，有利于維持兒童乳牙列期及混合牙列期的間隙，防止恒牙萌出異常。預成冠的推廣使用對高齲敏感性兒童的健康發育有較重要的意義。

文中提到的Hall-technique技術是一種微創性的管理早期兒童齲的新方法，是指在不切削牙齒，不去除齲壞，不進行局部麻醉的情況下封閉乳磨牙早期齲損，也就是“無針，無鉆”。 采用Hall-technique技術制作預成冠是指當放射學顯示齲損延展程度未超過牙本質層的中間1/3時，在不去齲，不備牙的情況下直接覆蓋齲損粘接金屬預成冠。直接戴用預成冠覆蓋齲損從而密封牙齒后，可以隔絕致齲菌，使其缺乏氧氣，二氧化碳以及酸性環境，而這些是致齲菌增殖和齲損繼續進展所必須的。（Hanny Calache and Rachel Martin）。這一方法被這樣描述：Hall-technique是一給人印象極深的研究，它一開始就將兒童就診時變得焦慮的可能性降到最低，并且能維持（乳）牙的狀態穩定（Hosey, 2015）；Hall-technique是兒童口腔學科過去十年最大的突破("Chris Deery: 'The Hall Technique will revolutionise children's dentistry'," 2014)。Hall-technique技術粘接SSCs可獲得高臨床成功率，也因此近年來在世界范圍內廣受關注。

來源：  兒牙俱樂部