年輕恒牙挫入脫位的多學科治療

  年輕恒牙挫入脫位的治療非常復雜，其創傷對周圍的組織造成嚴重的損害，常常引起很多并發癥。本文討論挫入脫位的正畸復位、血運重建和牙周治療的綜合管理，以期獲得最好的美觀效果。本文強調了多路徑治療的重要性，盡可能使挫入脫位的年輕恒牙完全恢復。

背景

 挫入脫位是指牙齒的軸向移位至牙槽窩，被認為是最嚴重的牙外傷之一，它會損傷牙周韌帶纖維，神經血管束和牙槽骨。因為會損傷所有軟組織和部分硬組織，所以可能造成多種并發癥。將牙齒挫入移位需要很大力量，這么大的力量會破壞了許多周圍的結構，包括會切斷牙齦纖維、粉碎牙槽骨、損傷根尖孔及周圍組織，也會增加了牙周組織感染的風險。

因此，需要采取多路徑管理方法來治療這種損傷。需要管理的損傷包括牙根炎癥吸收（內或外）、根管閉塞、牙槽骨強直、牙槽骨吸收和牙齦萎縮。年輕恒牙常常會出現牙髓損傷，并影響牙根的繼續發育。治療方案的選擇包括觀察其萌出情況（被動復位）、暴露牙冠、正畸牽引（主動復位）或外科牽引（即刻復位）。

案例

健康的 7 歲男童，前一天摔倒，上頜右中切牙和右側切牙發生挫入脫位（圖 1）。無牙外傷史，無神經并發癥病史。檢查發現雙側下頜下腺增大。

（圖1）

 口腔內發現：混合牙列早期，覆蓋正常，安氏I類磨牙關系。牙11和12齦緣紅腫。

牙11，12 和21對叩診敏感。牙11嚴重挫入（牙11和牙12的切緣相差7毫米），并挫入牙槽窩。與牙21相比，牙12大約挫入4毫米。

影像學檢查:根尖片以及全景片（圖2）提示牙槽骨骨折，根尖挫入至唇側骨板或鼻底。根尖片提示牙11，12 和21根尖發育不完全，呈喇叭口狀。受累牙的根管壁薄且不完全成形（圖2）。牙片顯示沒有冠折和根折。

診斷：牙11嚴重挫入，牙12中度挫入，牙21震蕩傷。

( 圖2）

治療

 緊急處理：口腔衛生保健指導，建議病人每天使用0.1% 洗必泰漱口水含漱兩次，持續一周進食軟食。

正畸牽引觀察其復位情況: 先觀察挫入的牙齒在未干預的情況下自發復位的情況。經過3周的觀察，牙12復位，但牙11沒有顯示出復位的跡象。因此，使用MBT托槽正畸牽引牙11復位。為了讓其沿正確的方向復位，使用橡皮圈以獲得緩慢持續的牽引力（圖3）。

（圖3）

牙髓: 在開始正畸牽引后十天，計劃進行牙髓相關治療。由于創傷嚴重，牙髓壞死的可能性很大，需要處理根管，以防止由于牙髓壞死引起感染或吸收。由于牙根未發育完全且根管壁薄，嘗試血運重建而不是傳統的氫氧化鈣根尖誘導成形術。第一步是拍X線片流程標準化，每次復診時拍片都使用相同的角度和同樣的拍片位置。

在準備開髓之前，使用了局部麻醉和橡皮障。用5%的次氯酸鈉與生理鹽水進行充分沖洗。為了避免影響根管壁，未進行根管預備。然后用環丙沙星粉（500 毫克）、甲硝唑粉（500 毫克）和米諾二胺粉（100 毫克）與丙乙二醇基混合，將配制好的混合物導入根管，用玻璃離子水門汀暫時封閉。

  正畸牽引5周后，牙齒復位到其原始位置，與其他切牙完全對齊（圖3）。開始嘗試血運重建。重新打開根管，使用次氯酸鈉和生理鹽水沖洗。然后插入無菌根管銼，并將其推到根尖處，以使血流進入根管。一旦血液到達釉牙骨質界，放置一個濕潤的無菌棉球靜置15分鐘，直到血凝塊形成，再放置約2-3mm的MAT在血凝塊上。在MAT上覆蓋一個濕棉球，隨后進行臨時修復。以后再替換為玻璃離子水門汀墊底和復合樹脂修復。復診時間為1、3、6、9和12月。正畸復位保留12周。然而，在這么長的保留期內還是復發了錯位，這也強調了在嚴重侵入的情況下長期復位的重要性，因為累及的牙齒周圍出現大量的牙槽骨喪失（圖 4）。

牙齦: 即使病人保持良好的口腔衛生，在正畸治療完成后，在受累的牙齒上能觀察到明顯的牙齦萎縮。系帶附著位置可能是原因之一。修整系帶可能可以解決這個問題（圖4）。在軟組織愈合后，復發的牙齒復位至正常位置（圖 5）。經過6周病人細致的口腔衛生維護，牙齦狀況和美觀得到改善（圖6和7）。

（圖 4）

（圖 5）

（圖6）

（圖7）

結果及隨診

隨訪12個月的X線記錄顯示：在年輕恒切牙的根管壁上有硬組織沉積。從長度上看，牙根并沒有繼續發育，但根尖處硬組織沉積，而且幾乎閉合了（圖 8）。

（圖 8）

  12個月后，對牙11進行活力測試表現出輕微的陽性反應，建議繼續觀察看看血運重建是否成功。熱/冷敏試驗和電活力測試顯示均為陰性，表明牙髓神經沒有再生。然而，只有在牙齒出現臨床上或影像學提示發生感染的情況下，才需要進行根管治療。此外，牙齒變色和透明度改變的問題沒有得到改善，這會影響美觀，需要將來進行干預。

牙12 顯示根尖完全閉合，牙髓活力測試陽性，提示已成功恢復。

牙11在進行修整系帶后，牙齦外形得到改善，但是仍然可觀察到輕微的牙齦萎縮，可能因為累及牙的牙槽骨喪失。

討論

 挫入脫位是最嚴重的牙外傷，因其將牙齒挫入牙槽骨時對周圍組織造成了一定損傷。治療過程是復雜的，因為它損傷了牙齦附著，挫傷牙周膜和牙槽骨，損傷Hertwig上皮根鞘（主要發生在年輕恒牙）。可以選擇的治療方法包括觀察其自發的復位，特別是在根尖不完整時，或根據英國皇家外科醫學院的標準，挫入少于3毫米時。如果是活牙髓，更容易出現自發復位，有時牙髓壞死也會發生自發復位。對于這類損傷，有時也需要正畸復位。許多使用正畸牽引讓牙齒復位的研究觀察到類似的結果，同時研究也發現這個方法有助于預防關節強直的出現。另一方面，一些研究也報告了牙根外吸收和邊緣骨喪失的風險增加。

 比起牙齒脫位，牙齒挫入更可能出現牙髓壞死。Andreasen觀察到，如果挫入牙根尖口敞開則100%出現牙髓壞死，如果牙根未完全形成則62.5%的可能性出現牙髓壞死。Tronstad等人建議根尖口敞開的挫入牙在外傷后1-2周內處理根管。在本例中，在外傷后4周開始進行牙髓治療，冷敏試驗結果陰性。雖然目前沒有感染的跡象，但是鑒于其創傷的嚴重性，牙冠變透明和變色都提示了牙髓壞死的發生。傳統的使用氫氧化鈣或MTA的根尖誘導成形術不能加強根管壁，甚至氫氧化鈣有可能進一步削弱根管壁，使牙齒更容易斷裂。使用樹脂強化根管壁則限制了將來在需要時進行根管治療的可能。

 許多病例報告表明，血運重建是可行的，結果是牙齒不再有臨床癥狀，并且影像學顯示并未出現根尖周炎。有時會出現牙本質壁的持續增厚，根尖孔閉合或者牙根長度的進一步增加。在一份類似的案例中，在嚴重的侵入性脫位后，年輕恒切牙牙髓壞死，嘗試了血運重建，可以看根尖周完全恢復，根尖閉合，但是27周后的牙髓活力測試反應陰性，提示血運重建并沒有成功，還需要進行根管治療。

 牙齦萎縮也是牙挫入脫位的常見并發癥。受累牙的牙槽骨可能被破壞。正畸牽引通常是在橡皮圈的幫助下緩慢進行的，這種速度允許牙槽骨生長。然而，任何軟組織附著可能影響附著齦的運動，阻礙其恢復至正常牙齦外形。

 人們普遍認為，適當應用正畸力不會損害牙周組織。然而，附著牙齦寬度不足是牙齦萎縮的誘發因素。Lang和L?e和的研究表明2毫米的附著齦是足以維持牙齦健康。因此，正畸牽引過程中可能需要進行膜齦手術以保持足夠的牙齦附著寬度。在這種情況下進行系帶修整可改善附著牙齦的寬度，從而防止牙齦萎縮。

 注重口腔衛生清潔可以防止炎癥發生，也能防止軟組織附著的進一步破壞。然而，在第12個月，在正畸和牙髓治療后，臨床還是觀察到牙齦萎縮和附著喪失。與相鄰的牙齒相比，牙槽骨也出現喪失。由于孩子還在生長，牙齦有可能進一步改善，而且由于患者的微笑線很低，這一缺陷并不會明顯影響美觀。關于牙齒變色的治療，將來可以應用保守的化學漂白和瓷冠修復。

患者心理

 據父親說，整個創傷事件對孩子和家庭都造成一定困擾。家人、朋友和家庭醫生對診療的方法持不同的意見。而我們所安排的治療需要多次復診。所幸，隨著時間的推移我們取得的很大的進展。

總結

成功治療牙齒挫入脫位需要多學科管理。

血運重建能幫助保護根尖區的重要組織，并由此引起的牙本質壁增厚可以改善預后。

為了美觀效果，強調了軟組織修復的重要性。