下頜第三磨牙拔除導致下齒槽神經損傷的危險因素

下頜第三磨牙拔除導致下齒槽神經損傷的

危險因素 370中日友好醫院2007年第21卷第6期

JournalofChina-JapanFriendshipHospitd,2OO7,Dec,Vo1.21,No.6

下頜第三磨牙拔除導致下齒槽神經損傷的危險因素 王非

(中日友好醫院口腔科,北京100029)

阻生的下頜第三磨牙拔除是最常施行的一種口腔外 科手術.該手術因神經損傷導致術后感覺障礙是一種少見 的并發癥,發生率為3.9%,1.3%,0.4%,1.1%及2.2%【1-5].由 于下齒槽神經(inferioralveolarnerve,IAN)靠近阻生的下 頜第三磨牙.在拔除時可能損傷IAN而導致感覺異常.術 前準確的預測神經損傷的危險因素,是通過拍攝全景曲面 斷層X線片了解第三磨牙牙根與IAN的關系.許多因素 可引起并發癥,如下唇感覺減退與年齡的關系口咽,牙齒根 尖和下頜管之間的X線關系[2,3,5,7-11以及手術者的經驗,解 剖學上牙根的形態,數目等[1,2,7-10,121.本文介紹了與拔除下 頜第三磨牙IAN損傷相關的危險因素,特別是曲面斷層x 線片上的危險因素,以幫助臨床醫生術前更準確地了解, 評估和預防IAN損傷的危險性.

1、年齡

<21歲的患者牙根尚未形成,IAN損傷的風險較低.> 4O歲的患者在拔除第三磨牙時危險性增加.研究顯示,年 齡越高下唇感覺減退發生率越高,<30歲者為1_3%,>30 歲者為4.0%tn.研究發現,IAN感覺異常經常發生在年齡 較大的患者和需要分根或去除周圍骨質的患者.伴持久損 傷的患者明顯比恢復的患者年齡大.因為年齡較大患者的手術創傷更嚴重或愈合過程更差.另外,隨著年齡增長, IAN損傷的危險也增加.但只是在其他危險因素也存在, 特別是第三磨牙牙根和下頜管之間的解剖關系密切時. 年齡與并發癥的相關性可能還與增加的骨密度有關, 骨密度的增加可使手術時間增加.松木良介等發現年齡越 高下唇感覺減退發生率越高的理由是:(1)難度高且與下 頜管接近的病例在高年齡較多.(2)隨著年齡增加,牙根與 周嗣骨質的愈著更堅固,在拔牙操作中易傷及神經(在曲 面斷層X線片上不能確認智齒的牙周膜腔,根與骨的境界 不清楚時認為有高度愈著)四.隨著年齡的增加,牙根的骨 性愈著使拔牙過程困難,容易發生神經損傷.

2、下頜第三磨牙牙根與IAN管的解剖關系

I=I腔全景曲面斷層片(dentalpanoramictomography,DPT)對評價第三磨牙和IAN的解剖學關系是標準的放射 學檢查.IAN靠近下頜第三磨牙牙根的預測主要依靠x線 照像分析.DPT的主要缺點在于它提供的是IAN與下頜第 三磨牙的二維關系影像[i2J.許多作者證實了第三磨牙和 IAN之間高度危險的放射學體征并伴隨密切的解剖學關 作者簡介:王非(1956一),男,主任醫師.

這些X線片表現包括:(1)越過IAN管時牙根變黑(變 暗);(2)IAN管周嗣的牙根歪曲或呈鉤狀;(3)牙根狹窄提 示牙根已穿人神經管或被神經壓迫成溝槽狀;(4)2叉的 牙根尖說明神經靠近牙根尖周膜;(5)IAN管放射學阻射的中斷或消失;(6)IAN管在根尖區的轉移 白線(骨皮質或彎曲.(7)IAN管變狹窄.Rood等(1990)證實有3個與 IAN損傷顯著相關的X線片表現,既有較高的IAN損傷的 危險,均表示了IAN靠近下頜第三磨牙,分別是:(1)牙根 變黑;(2)白線中斷;(3)下頜管轉移.根據預測性評價,陽性X線片表現缺乏時,神經損傷的危險很小;而這些表現 有一種或多種存在時神經損傷的危險性增加. 松木良介等將曲面斷層x線攝片智齒根尖與下頜管 的位置關系分為6類:(1)下頜智齒根尖與下頜管的距離 在>2mm為"I";(2)<2mm的為…II';(3)根尖接近下頜管上 壁的為"III";(4)根尖與下頜管重疊但沒越過下頜管寬徑 的1/2時為"?"(5)根尖與下頜管重疊但超過下頜管寬徑 的1/2時為"V";(6)根尖越過下頜管時為"?".下唇感覺 減退發生率在下頜管與下頜智齒根尖未重疊的I,II,III類 中發生0.7%,而在重疊的?,V,?類中發生5.1%,兩組下 唇感覺減退的發生率差異有統計學意義.

雖然DPT能夠提示下頜神經管和第三磨牙之間的密 切接觸,但有時特異性較低,Eduard等圈發現有否定意義 (陰性)的超過99%,而肯定意義的(陽性)只有2%.因此, 在放射學上牙根與IAN關系的缺乏實際上排除了IAN損 傷的可能性.在作者以前研究DPT上牙根與下頜管有"關 系"的病例中,只有17%被CT證實.CT是查出第三磨牙牙 根和下頜管之間密切解剖關系的金標準,特別是牙根被神 經包繞時.由于DPT是二維影像,IAN管與第三磨牙之間 上下,近遠中的關系容易診查,但是頰舌向的診斷非常困難.

3、其他危險因素

3.1外科技術

骨切除的方法對IAN的損傷有作用.用鑿刀骨切除和 用外科鉆骨切除時持久的IAN損傷發生率較高.完全骨阻 生的第三磨牙拔除后IAN損傷率比完全萌出的發生率要 高.多數學者認為拔除水平阻生下頜第三磨牙時,因要分 根,使用牙鉆或骨切除術,特別是第三磨牙遠中去骨術,增 加了IAN損傷的危險,而垂直阻生較少發生.深的或完全阻生的第三磨牙拔除后IAN感覺異常的危險性高,因為在 放射學上第三磨牙與IAN之間有接近的指征. 3.2手術者的經驗

JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2007,Dec,Vo1.21,No.6中日友好醫院2007年第21卷第6期371Anwar等發現,在統計學上與IAN感覺異常顯著相關 的唯一因素是手術者的經驗【1】.但松木良介等的研究顯 示.下唇感覺減退發生率與手術者的經驗年數無關.事實 上手術者的經驗對IAN損傷的危險有重要作用,兇為手術 者技巧和技術不同,手術效果會有較大不同,手術操作的 技術,技巧是造成神經暫時和永久感覺障礙的重要素. 3.3牙根形態,數目,彎曲情況雖然牙根彎曲是下唇感覺異常的重要危險兇素,但 Bell等發現llIj.用DPT診斷第三磨牙牙根彎曲,牙根數目 以及是否融合時術中所見與術前x線片的評估之間一致 性較差,這可能與DPT的診斷準確性,牙齒的解剖位置與 x線焦點不同有關.IAN血管束通常不是位于下頜骨的中 心內或與牙弓相同的區域內.位于第三磨牙頰側的為45% 61%,位于舌側的13%,33%,在牙齒的垂直平面內或在 牙根之下為3%27%.說明60%一90%的下頜管是位于下 頜智齒的頰或舌側,當下頜管與下頜智齒的根尖重疊時或 分辨率較差時往往得出錯誤的的預測.盡管DPT在手術 前評估下頜第三磨牙的解剖學形態和結構上診斷準確性 較差但在大多數病例中,DPT仍然是目前可以接受的術 前放射學評價的可靠方法.

目前,第三磨牙拔除時神經損傷的危險是高齡患者,x 線片顯示第三磨牙與IAN接近的特征和較深的阻生. 4IAN損傷的治療,預后和預防。

4.1治療方法

IAN是三又神經的分支,三叉神經節中的節細胞所占 比例大,神經纖維的再生能力強.IAN損傷后治療目前臨 床上主要依靠維生素B族類藥物,有些藥物已被評價為能 夠促進神經損傷的恢復,包括維生素B1,B6和B12.雖然 這些藥物在動物模型中可以促進神經的再生,但在人類的 效果還沒有得到科學證據的支持.實驗證實】,由于下頜 管的保護和引導作用,當IAN發生損傷斷裂后,間隙不被 結締組織和周圍軟組織充填,神經鞘細胞和新生軸突得以 連接近遠中斷端,使神經的再生順利進行.術后及時使用 地塞米松消除水腫,避免外來負荷施壓及減輕局部壓迫是 重要的治療環節.老年患者由于下頜管直徑縮小,其恢復 的時間略偏長.低強度(低劑量)的激光療法可以改善正頜 外科術后感覺神經紊亂恢復的時間和靈敏度?.對兔子的 IAN損傷顯示出增加了軸索的密度,并可促進正頜外科手 術后的IAN再生[13l

4.2預后和預防

下唇感覺障礙的檢測可使用探針檢查針刺反應,檢測 痛覺;刷毛檢測觸覺.同側上下唇及左右下唇的比較.以患 者自身能否認識到感覺的差異來判定有無感覺障礙.感覺 障礙程度的判定:無感覺,感覺減退,感覺異常.IAN損 傷后恢復率在最初3個月較高,每月約0.12%,但隨后減 少.約50%一90%的患者在6個月以后完全恢復. 術前應告知患者手術風險.為預防IAN的損傷.應熟 悉下頜骨和IAN的解剖及與周圍解剖結構的關系.正確的 手術計劃,去骨,分根,劈冠時注意避免暴力操作,避免撞 擊第三磨牙牙根或在下頜管內使用手術器械.手術前必須 考慮到危險因素.通過DPT分析,評估下頜管和第三磨牙 的關系及是否需要施行骨切除術以及患者的年齡等,可將IAN損傷率減少到最低程度[21.早期拔除"異常"的第三磨牙能減輕40歲以上高危人群拔除第三磨牙時的驚慌,并可降低患者IAN損傷的危險和牙醫的風險網.

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