主訴：左下后牙咬合不適一周，加重兩天

現病史：患者于一周前發現左下后牙咬合不適，加重兩天，之前無就診史，來我院就診。

既往史：既往體健，無過敏史。

檢查：36近中頸部發現有深楔狀缺損，并伴有齲壞，叩痛（+）,頰側腭側無明顯捫診痛，冷熱（-），探（-），牙齒無明顯松動，同側余牙未見明顯異常。

一個病人進來我們不單單要關注患牙，而且要關注他們全口的牙齒情況，卡瓦的跨學科病例大賽讓我更加重視了患者的全局觀，雖然患者暫時不一定會處理，但是作為我們醫生有必要告訴他們，選擇權交給患者自己，也希望和所有醫生共勉。

X-RAY示：近遠中牙根都有陰影存在，牙周膜都有些許增寬，近中頸部位置牙體有低密度減低影，就是楔狀缺損的位置。

病因分析：楔狀缺損的深齲致牙髓壞死引起的根尖炎癥，應囑患者以后改變刷牙方式

診斷：36慢性根尖炎急性發作

治療方案：36做根管治療，然后充填完成后行冠修復。

首次治療過程：開髓引流，無明顯滲出液，pathfile疏通根管，沖洗，氫氧化鈣暫封，一周復查。

盡量不要選擇開放，除非是很多滲出液，否則根管有再感染機會，本來根管內部的細菌數量在6-7種，但是我們的口腔里面有300-400種。

復診回來無明顯叩診痛，暫封完好。

本來是給患者上橡皮障的，但是患者很不舒服，最后還是沒用，所以盡量沖洗到位+EDTA，DB，DL，很順利疏通和預備，MB，ML，也同時S3預備完成，F104錐度試尖，但是覺得可能還有根管存在。

DB,DL.根管充填完成，樹脂封閉根管口，繼續探索未知的近中隱藏根管，所以決定拍1/4 CBCT確認MB存在，

其實預備的是MM和ML，

是遺漏了，但是又有新的問題出現，無法找到根管口，我一般會用8#Kfile去尋找根管，CBCT上看就在眼前，但是我就是看不到，也無法進入，此時操作也快一個小時了，患者也覺得累了，所以MB暫且停止尋找，因為也確實無法進入，所以把ML,MM根充完成，準確測量長度，AH-Plus，根管糊劑，涂布根管壁，冷牙膠依次充填完成暫封，下周繼續尋找失落的根管，同時也要把頰側楔缺的位置封閉好，防止再感染，再沒有橡皮障的保護下盡量減少感染機率。

第三次復查：暫封完好，無明顯叩痛。

去除暫封物繼續尋找MB，繼續尋找之前，用樹脂將根充完成的DB，DL根管口封閉，MB的位置暫時先不封，防止堵塞MB，剛開始還是找不到MB，然后從頰側的楔狀缺損入手才得以發現MB的入口，把楔缺擴大去腐干凈。

終于找到MB了，然后把根管口MM，ML封閉，S3機擴，F1.04錐度牙膠試尖，期盼了好久的柳暗花明終于出現。

MM，ML其實融合為一個根管口的，截面就是三根管的形態，然后做了一個簡單清晰的三維重建，形態還是挺不錯的 。

一個月后復查，如果無明顯反應就進行及時的冠修復，做好冠方封閉

以后3-6個月再做跟蹤回訪

一、根管治療過程中隨意的開放根管會在根管治療過程中為根管內帶入新的感染，感染的根管內一般只有7~8種細菌定植（多數情況下只有4~6種），而口腔內的細菌則多達300余種（另外有文獻稱200余種），開放會為根管內帶入新的細菌，在感染的根管中，70~80%的感染通常只是位于根管的中上段，在根管預備后再開放根管會污染原本還算“潔凈”的中下段根管，感染根管內細菌的定植原本處于一個氧化還原電位平衡中，在根管預備后細菌互相之內制約作用削弱，開放根管容易使進入根管內的“口腔細菌”失去制約而急劇增殖，所以一般建議還是不要隨意開放根管。

二、使用橡皮障有助于提高治療成功率，還可以防止器械誤入口中，如果實在沒有條件一定要控制好感染，根管治療主要點就是要控制感染，所以有條件盡量使用。

三、準確的工作長度對完善的根管預備必不可少，同樣對高質量根管充填也有著至關重要的作用。因為欠填和超充都會大大降低根管治療的成功率。

四、根管預備的好壞決定了根充的好壞，如果根管成形不到位，器械預備后根管沒有具備良好的形態，會直接妨礙充填材料被加壓致密；根管清潔不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質玷污層，會大大影響根充材料與根管壁的密切結合，直接減弱根充的封閉性，所以根管預備也是非常關鍵的。

五、選擇適當的根充方法和材料，達到盡可能嚴密的封閉，熱牙膠和冷牙膠都可以

六、對于根管的尋找，首先一點要仔細和耐心，當然有CBCT和顯微根管就更好了，內窺鏡也可以放大視野可以建議大家多用下，小牙片可以建議多角度投射，可以增加遺漏根管的發現。

七、根管治療完成根管治療之后及時制作優良修復體進行牙體修復。牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會導致根管的再污染。牙齒長期處于口腔唾液環境中，目前任何材料任何技術都不可能從根本上避免修復體微滲漏問題，根管時刻受著再污染的威脅。術者在根管治療后牙體修復設計時，必須充分考慮選擇適宜的修復時機、修復材料和修復技術，有效地防范，減少發生根管再感染的機率。

八、做好患者定期的回訪復查。

回顧這個病例，確實也收獲了很多，不單單是開心，還有感覺是作為一名醫生應該是嚴謹和仔細的，你的細心呵護決定了患者的健康未來，多年以患者感嘆當年我遇到了一個好醫生，我們心里是欣慰的！而且任何時候都要堅信不可能的存在，意外和驚喜就在你身邊等你去發現，Always trust yourself ！！