下頜第一前磨牙3根管治療修復1例

初診時間：2016-4-22

患者：陳**，性別：男，年齡：47歲

主訴：右下后牙腫痛3天

現病史：3年前右下后牙因疼痛，在外治療且行冠修復，患牙于3天前出現腫痛，牙齦腫脹，伴咬合痛，影響日常作息，前來我院就診。

既往史：否認系統病史及藥物過敏史。

口外檢查：面部對稱，右側臉頰未見腫脹且未捫及疼痛。

口內檢查：44全冠修復體，整體偏大與鄰牙不協調，頰側見瘺道口，牙齦紅腫，前庭溝無明顯變淺，叩痛明顯，根尖區捫痛，不松動，舌側牙結石I°；45頰側頸1/3缺損達牙本質淺層，齦壁邊緣位于齦下1mm。

輔助檢查：X-Ray顯示44未做根管治療，根管影像在根中1/2突然消失，且明顯可見近遠根，根尖區有模糊陰影；拆除冠修復體后CBCT顯示44C型根管，頰側1根，舌側2根，頰側頸1/3白色影像達髓腔。可判斷最初就醫的原因是楔缺導致的牙髓炎。                            

診斷：

1）44急性根尖周炎                                

2）45牙體缺損                                       

3）牙齦炎                                              

治療計劃：44拆冠、開髓引流、根管治療（M3系統）、樁核冠修復（纖維樁+鈷鉻烤瓷）。

處理:：44制取藻酸鹽模型后拆除全冠修復體后可見頰側頸1/3白色充填物，去凈充填體及其腐質可視穿髓孔，合面開髓，#10疏通根管，復方氯己定溶液沖洗，不干燥，置棉球開放，齦上潔治，2日后復診。

2016-4-24

復診：病情好轉，仍有輕微不適。

檢查：44開髓孔棉球固定在位，瘺道口愈合可見其疤痕，牙齦色澤正常，叩痛輕微不適，根尖無明顯捫痛。

處理：

1）44去棉球，不做根管上段的敞開，B18.mm_#10→M2、ML17.0mm_#10→M2、DL17.0mm_#06→M1，術中使用雙側開孔根                   管沖洗針頭配雙氧水+生理鹽水交替沖洗+超聲蕩洗，最后用復方氯己定溶液沖洗，不干燥，置棉球羧酸鋅暫封；

2）超聲潔治；

3）1周后復診。                 

2016-4-30

復診：無不適。

檢查：44暫封固定在位，無叩痛，牙齦色澤正常。

處理：

1）44去暫封及棉球，生理鹽水沖洗，干燥，隔濕，試尖，AH Plus糊劑+牙膠尖根充；

2）1.1mm纖維樁+樹脂核修復缺損部分，在放大設備下完成牙體預備，  排齦，精修，制取硅橡膠模型，咬合記錄，比色拍攝數碼照片，臨時冠修復；

3）口腔衛生宣教；

4）電話復約。                           

由于條件不足下，在X-Ray監測下完成根充↑               

纖維樁旁有個小洞，近頰軸角處邊緣寬度不一致↑               

尖端直徑1.6mm圓頭柱狀紅標車針完成最終修整↑             

完成模型制備，取出排齦線后牙齦的情況↑              

槍混臨時冠材料適量打在導板基牙處并就位于口內↑             

存在氣泡造成殘缺↑              

氣泡處用流動樹脂填上，再次就位于基牙后光照，取下修整，拋光↑               

直接用廣州樹脂粘結，避免了用羧酸鋅粘結造成發白的外面↑

2016-5-10

復診：無不適。

檢查：44臨時冠固定在位，牙齦色澤正常且與冠邊緣貼合，無叩痛，無食物滯留，牙面少許軟垢。

處理：

1）44拆除臨時修復體（用于粘結的廣州樹脂與臨時冠組織面結合，牙面均無殘留），清潔牙面，試戴。修復體完全就位，邊緣密合，無臺階與懸突；顏色調配到位，與鄰牙相像；鄰接用牙線檢查發現近中欠緊；無咬合接觸，與鄰牙高度不協調。戴上修復體再次咬合記錄，送回加工廠并反饋信息給技師；

2) 口腔衛生宣教；

3）電話復約。       

復診時臨時冠與牙齦的關系  ↑                

頰面磨出一條槽，便于起冠器取下↑                    

樹脂粘附在臨時冠的組織面上，牙體無殘留，取出難度與用羧酸鋅粘一樣 

試戴：合面高度不足↑                 

再次咬合記錄↑

2016-5-20

復診：無不適。

檢查：44臨時冠固定在位，牙齦色澤正常且與冠邊緣貼合，無叩痛，無食物滯留。

處理：

1）44拆除臨時修復體（用于粘結的流動樹脂與臨時冠組織面結合，牙面均無殘留），清潔牙面，試戴。近中鄰接松緊合適，咬合多點接觸，合面高度與鄰牙協調。修復體超聲清潔，排齦，牙面酒精清潔，干燥，富士粘結，去除多余粘結劑，生理鹽水沖洗。

2）45排齦，備洞，Z350A3.5修復，拋光；

3）口腔衛生宣教；

4）復查X-Ray和CBCT；

5）1個月后復查。             

初修復體頰面觀↑               

最終修復體頰面觀↑                 

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試戴↑               

修復體超聲蕩洗前的組織面↑               

修復體超聲蕩洗后的組織面↑               

頰側邊緣位于齦下，防止粘結劑殘留于齦溝，粘結前排齦↑               

去除排齦線和多余的粘結劑，沖洗，45樹脂充填↑               

2016-7-30

復診：無不適。

檢查：44修復體完好，牙齦色澤正常且與冠邊緣貼合，無叩痛，無食物滯留，鄰面軟垢滯留； 45牙齦恢復健康。

處理：

1）使用牙線進行鄰面清潔，生理鹽水沖洗；

2）再次強調使用牙線的重要性；

3）半年后復查。             

復查，牙齦健康↑

討論：

1） 成功的根管治療包括正確的術前評估、周全的治療計劃與術前溝通、完善的根管預備與根管充填。對根管解剖形態的掌握是保證根管治療成功的最主要因素，臨床上不僅要掌握正常的根管形態，還要熟悉異常的根管形態。遺漏根管是造成根管治療失敗的主要原因之一。

2）下頜第一前磨牙的根管大部分為單根管，雙根管的發生率約為25%，三根管的發生率不足1%，根管治療術前拍攝X線片是為了檢查根管系統是否存在細小根管、根管鈣化、彎曲根管、變異根管，為根管預備做準備。對于多根管發生率較高的牙齒應常規術前加拍偏投射位X線片提高發現率，也可常規進行CBCT檢查來彌補X線片的不足，進一步三維的了解根管系統，做到最大限度的術前評估與治療方案的制定；

3） 病例雖然順利完成，但仍有多處不足，如：①初診時沒有拍攝口內照片；②整個根管治療過程中未使用橡皮障工具進行隔濕和未使用顯微設備；③根管沖洗過程中未使用次氯酸鈉溶液；④根管充填未選擇熱牙膠連續波加壓充填法或是使用iRoot SP/GuttaFlow2材料的單尖充填法；⑤最終預備體沒有使用鎢鋼車針或硅膠磨頭做進一步拋光；⑥未能成功引導患者選擇貴金屬或全瓷修復體；⑦修復體合面形態為“Y”型是第二前磨牙的特征，最終修復體未作出調改。

來源于口腔醫學網